Autori:
Dott. Roberto Meli
Libero professionista a Firenze
Il Sig. Giorgio, allora 67 enne, mi ha contattato nel mese di maggio 2020 per un consulto e un parere sulle sue condizioni dentali nell’emiarcata inferiore sinistra. Dopo una verifica generale iniziata con una OPT (Fig. 1) ho approfondito il quadro della zona suddetta.
Fig. 1 – OPT 2020: situazione al momento dell’arrivo del Sig. Giorgio nel mio studio
Dal racconto del paziente e dagli esami conservati negli anni ho appreso i seguenti fatti. Nel lontano 1999 il 36 era ancora presente, risultava devitalizzato e protesizzato, con lesioni periapicali (Fig. 2). Il dentista dell’epoca dichiarò questo dente incurabile, decretandone l’estrazione e il ripristino con un ponte 35-X-37, previa devitalizzazione dei due pilastri. Nel 2008 il 35 si è fratturato. Entrambi i pilastri mostrano chiare lesioni periradicolari (Figg. 3-5).
Fig. 2 – OPT 1999: elemento 36 devitalizzato e protesizzato, con lesioni periapicali 
Fig. 3 – OPT 2008: dall’anno 2000 ponte sugli elementi 35-37, ambedue devitalizzati; dopo 8 anni frattura dell’elemento 35 
Fig. 4 – TAC 2008: sia il 35 che il 37 mostrano lesioni periradicolari 
Fig. 5 – TAC 2009: sia il 35 che il 37 mostrano lesioni periradicolari
Dopo l’estrazione del 35, la soluzione successiva è stata l’inserimento di due impianti Nobel (Fig. 6), che, stando al racconto del paziente, hanno dato molto presto continui sintomi di infiammazione gengivale, fino al completo fallimento, nel 2016. Dalla CBCT eseguita prima della rimozione appare evidente come il 36 fosse stato inserito molto linguale (Fig. 7).
Fig. 6 – OPT 2016: due impianti Nobel in posizione 35 e 36 
Fig. 7 – CBCT 2017: prima della rimozione degli impianti Nobel; si noti la posizione molto linguale dell’impianto in posizione 36
Il Sig. Giorgio è un paziente “sui generis”: in quanto esperto ed appassionato operatore in campo meccanico, prima ancora di accordare la sua fiducia ad un nuovo dentista, ha approfondito le sue conoscenze in merito agli impianti dentali e ha maturato la convinzione che gli impianti in due soli pezzi con connessione pura Morse Taper rappresentassero la scelta ideale.
In seguito ha individuato negli impianti XCN® Leone la sua opzione ed ha contattato un operatore che si avvalesse di tali impianti.
La soluzione proposta e accettata è stata:
- rimozione degli impianti falliti e GBR della zona 35-36 (Fig. 8);
- a distanza di sei mesi inserimento di due impianti XCN® Leone in zona 35-36, in tecnica bifasica, in seguito protesizzati con monconi anatomici 360° e corone singole metal free cementate (Fig. 9).
Fig. 8 – RX 2017: dopo la rigenerazione ossea 
Fig. 9 – RX 2018: dopo l’inserimento di due impianti Leone, uno Short 6.5 e uno Classix Ø 4,1 L 8 mm
Dopo aver concluso l’intervento implantoprotesico sugli impianti 35 e 36, il clinico ha riscontrato la corona del 37 infiltrata (Fig. 10). È stata proposta e accettata l’estrazione del 38 compromesso e il rifacimento della corona 37. In seguito la nuova corona sul 37 si è fratturata ed è stata quindi proposta l’estrazione con GBR del 37 con impianto post-estrattivo, su cui realizzare una corona singola, come in zona 35 e 36. Giorgio ha ancora una volta accettato (Fig. 11).
Fig. 10 – RX: segni di riassorbimento periradicolare sulla radice mesiale del 37 
Fig. 11 – RX 2019: dopo estrazione del 37 e del 38, inserimento di un impianto Max Stability Ø4,5 L 8 mm in zona 38
Al momento della protesizzazione di quest’ultimo impianto, Giorgio riceve la comunicazione che non è possibile realizzare una protesi singola, perchè troppo distante dal 36 e che quindi sarebbe stato necessario rimuovere almeno la protesi sull’impianto 36 per realizzare un ponte cementato.
A questo punto Giorgio decide di ricorrere al parere di un altro dentista esperto della sistematica XCN® Leone e si rivolge a me. Al momento della mia osservazione lo stato iniziale è ben rappresentato dalla OPT, dalla radiografia endorale e dalle foto cliniche iniziali (Figg. 12-15).
Fig. 12 – OPT 2020 
Fig. 13 – RX 2020 
Fig. 14 – Situazione clinica 2020: vista linguale, occlusale e occluso-linguale 
Fig. 15 – Situazione clinica 2020: vista vestibolare
Gli impianti sia in RX che all’esame obiettivo risultano osteointegrati. Le protesi, anche se congrue dal punto di vista occlusale e dei punti di contatto, mostrano una forma insolita, sia per l’estrema lunghezza della corona che per la sporgenza linguale rispetto al 34 e ai denti controlaterali. Il profilo di emergenza risulta in entrambe le corone sovradimensionato rispetto alle dimensioni del moncone, creando una zona dove l’igiene domiciliare diventa difficoltosa. Di conseguenza le mucose perimplantari degli impianti 35 e 36 appaiono infiammate soprattutto sul versante linguale; la mucosa del 38 risulta del tipo “aderente” soltanto per un piccolo tratto vestibolare.
Nell’immediato il mio progetto è il seguente:
- rimozione di entrambe le protesi e dei monconi;
- impronta e ceratura diagnostica;
- tre monconi MUA-Conic;
- protesi in zirconia monolitica conometrica.
Giorgio accetta la soluzione da me proposta.
Il giorno della rimozione dei monconi protesizzati (Figg.16, 17) per la presa di un’impronta Implant Level, mi trovo di fronte a una sorpresa: entrambi gli impianti si rivelano fortemente inclinati. La mia ipotesi di terapia viene così stravolta: mi rendo subito conto che non sarà possibile impiegare una protesi conometrica.
Fig. 16 – Visione della situazione clinica dopo aver rimosso i monconi 
Fig. 17 – Visione dei monconi protesizzati rimossi: 35 e 36
I miei “errori” sono stati:
- basare il progetto iniziale su esami RX bidimensionali che mi hanno impedito di valutare l’inclinazione degli impianti;
- non percepire l’inclinazione dall’insolita forma delle protesi.
L’analisi dei modelli mette in luce le condizioni degli impianti e quali soluzioni siano possibili:
- l’impianto 35 appare inclinato oltre 30°, il 36 oltre 20° (Fig. 18);
- i monconi MUA ideali sono un 25° GH 3 mm per il 35, un 15° GH 3 mm per il 36 e un moncone dritto GH 3 mm per il 38 (Fig. 19). Le dimensioni estremamente contenute dei MUA XCN® rappresentano in questo caso un vantaggio importante per il successo;
- la ceratura diagnostica (Fig. 20) mette in evidenza come si renda necessario ricorrere a un’anatomia del tipo “perio-protesi” per assicurare al paziente gli spazi indispensabili a una corretta ed efficiente igiene domiciliare;
- la spalla linguale dei MUA sugli impianti 35 e 36 risulterà esposta nel cavo orale, riducendo drasticamente gli spessori protesici e facilitando l’igiene domiciliare;
- la forte inclinazione degli impianti limita talmente le possibilità protesiche che il laboratorio consiglia di ricorrere ad una struttura fusa, l’unica in grado di consentire spessori estremamente sottili mantenendo un’adeguata robustezza;
- il 35 sarà realizzato in estensione in quanto i due impianti sono compatibili con la posizione delle radici mesiale e distale del 36 naturale.
Fig. 18 a- Analisi delle inclinazioni sul modello 
Fig.18 b – Analisi delle inclinazioni sul modello 
Fig. 19 – Scelta dei monconi MUA 
Fig. 20a – Ceratura diagnostica: occlusione 
Fig. 20b – Ceratura diagnostica: vista esterna 
Fig. 20c – Ceratura diagnostica: vista interna
Il Sig. Giorgio, dopo avere visionato le problematiche e la ceratura diagnostica, accorda il suo consenso.
Si inseriscono quindi i monconi MUA definitivamente in bocca per prendere un’impronta Abutment Level.
Il laboratorio realizza il modello master e fabbrica tramite fusione la struttura metallica che viene provata sul modello master e in bocca (Figg. 21, 22).
Fig. 21 a – Prova della struttura in metallo sul modello master: vista interna e vista esterna 
Fig. 21 b – Prova della struttura in metallo sul modello master: vista interna e vista esterna 
Fig. 22 – Prova del fitting della struttura sui MUA già definitivamente attivati negli impianti
Viene quindi eseguito un finissimo lavoro di raccordo fra la spalla dei MUA e il margine protesico; i generosi spazi interradicolari, di chiara ispirazione perio-protesica, permetteranno una igiene domiciliare perfetta. La protesi finale, molto apprezzata dal Sig. Giorgio, ha trasformato i tre impianti disponibili in un validissimo supporto (Figg. 23-26).
Fig. 23 a – Protesi finale: vista esterna 
Fig. 23 b – Protesi finale: vista interna 
Figg. 24 a – Consegna della protesi finale: vista esterna 
Fig. 24 b – Consegna della protesi finale: vista interna 
Fig. 25 – RX di controllo post consegna 
Fig. 26 a – Follow Up a 6 mesi 
Fig. 26 b – Follow Up a 6 mesi 
Fig. 26 c – Follow Up a 6 mesi
In questa storia clinica travagliata ad ogni step, compreso il mio ultimo, sono ravvisabili errori di valutazione e di realizzazione, sia teorici che pratici. Credo che ognuno di noi possa trovare spunti di riflessione e di confronto per andare sempre in avanti verso l’obiettivo più importante: la soddisfazione dei nostri pazienti.
P.S.: Nel marzo 2021 Giorgio ha perso la battaglia con il Covid. Lo ricorderò sempre come una persona tanto esigente quanto limpida e corretta, capace di affidarsi completamente, in grado di riconoscere e criticare i nostri errori clinici, di esprimere con enfasi la soddisfazione. Quello che per me è il paziente ideale.
Buon viaggio Giorgio.
Realizzazioni protesiche:
Laboratorio odontotecnico Accioli & Puccini – Firenze
