Riabilitazione implantoprotesica post-estrattiva full-arch con protesi avvitata tipo Toronto a carico immediato: parte 2

Autori:
Odt. Massimiliano Pisa
Titolare Laboratorio Dental Giglio, Firenze
Dr. Fabrizio Dell’Innocenti
Libero professionista a Ponsacco (PI)

Questa seconda parte è dedicata alle procedure odontotecniche del nostro protocollo di carico immediato per protesi avvitate tipo Toronto. Oggigiorno la tecnologia mette a disposizione strumenti che semplificano e velocizzano il lavoro e al tempo stesso ci danno un grande aiuto per ottenere un buon standard di precisione. Il nostro lavoro richiede una profonda conoscenza dell’Odontotecnica, e quindi dei materiali e il loro utilizzo, della Gnatologia e la sua applicazione e delle varie soluzioni e tecniche protesiche per utilizzare quella più appropriata al caso, scegliendo metodiche analogiche o tecnologie CAD-CAM.

La pianificazione protesica è il primo passo importante per il successo protesico. Dopo aver messo i modelli iniziali in articolatore (Fig. 1) eseguiamo un attento studio del caso con Digital Smile Design e della situazione occlusale, per valutare eventuali rialzi della dimensione verticale e le correzioni estetiche.

Fig. 1 – Caso iniziale posizionato in articolatore

Le informazioni così ottenute vengono riportate nella ceratura diagnostica che in questo caso è un montaggio diagnostico/definitivo. Definitivo in quanto utilizziamo già i denti del lavoro finale per il montaggio diagnostico, che sfrutteremo per ricavare le due protesi in resina da utilizzare subito dopo l’inserimento degli impianti e per eseguire la Toronto definitiva dopo circa 7 giorni dall’intervento chirurgico (Figg. 2, 3).

Fig. 2 – Montaggio diagnostico protesico
Fig. 3 – Montaggio completato di tutta l’arcata

Una volta eseguito il montaggio diagnostico fissiamo la posizione dei denti con una mascherina in silicone rigido che ha come punto di riferimento e appoggio l’antagonista inferiore e l’articolatore stesso (Fig. 4). Una volta ripulito il modello superiore dai denti e dalla cera, si inzeppa della resina bianca per due volte nella forma vuota dei denti di montaggio ottenendo così due protesi identiche in resina. La prima verrà consegnata al paziente immediatamente dopo aver inserito gli impianti, mentre la seconda diventerà una dima protesica per la realizzazione della protesi definitiva (Fig. 5).

Fig. 4 – Mascherina di riposizionamento e duplicazione in silicone
Fig. 5 – Due protesi in resina bianca: una diventerà il provvisorio immediato per il paziente, l’altra la dima protesica

Inviamo quindi allo studio le due protesi in resina per il giorno dell’intervento chirurgico. Dopo l’inserimento degli impianti, il clinico posiziona i monconi MUA (Multi-Unit Abutment) il più parallelamente possibile, li attiva definitivamente negli impianti e avvita i cilindri da incollaggio sopra i MUA. Realizziamo quindi dei fori nella prima protesi in resina a livello dei cilindri cercando di rendere la struttura più passiva possibile e lasciando lo spazio utile per il composito flow necessario a fissare i cilindri alla struttura nella posizione più corretta possibile, corrispondente al montaggio diagnostico garantita dalla stessa chiusura del paziente (Figg. 6, 7).
Successivamente fissiamo con la stessa procedura i cilindri da incollaggio anche nella seconda protesi in resina che diventerà la nostra dima protesica e ribasiamo la sella edentula per rilevare i dettagli della cresta gengivale. Una delle due protesi verrà poi rifinita e lucidata ulteriormente per utilizzarla come provvisorio immediato da consegnare al paziente; una volta inserita in bocca controlliamo le proporzioni estetiche e funzionali e scattiamo delle foto per verificare la correttezza e corrispondenza dei dati (Figg. 8, 9).

Fig. 6 – Adattamento e posizionamento della protesi in resina
Fig. 7 – Controllo del rapporto occlusale e successivo fissaggio dei cilindri alla struttura
Fig. 8 – Primo provvisorio
Fig. 9 – Controllo estetico delle proporzioni e simmetrie

Per la realizzazione del modello master si avvitano gli analoghi-moncone MUA ai cilindri inglobati nella dima protesica. Si realizza anche una maschera gengivale rimovibile, necessaria per mettere a nudo gli analoghi stessi per una migliore visione e verifica della struttura da eseguire. La maschera gengivale viene condizionata e lisciata dalle asperità lasciate dai punti di sutura e dalle irregolarità gengivali dovuti all’intervento chirurgico (Figg. 10, 11).

Fig. 10 – Modello master; condizionamento della gengiva in silicone
Fig. 11 a – Modello master
Fig. 11 b – Modello master

Si rimuove la maschera gengivale per verificare con la dima protesica la corretta e corrispondente posizione degli impianti (Fig. 12). Successivamente si posiziona il modello master con la dima protesica nell’articolatore aiutandosi con la registrazione occlusale con Stone Byte presa in bocca (Fig. 13).

Fig. 12 – Verifica della posizione implantare con la dima protesica
Fig. 13 – Posizionamento del modello master con la dima protesica nell’articolatore

Avvitiamo i cilindri da incollaggio per MUA sugli analoghi-moncone MUA, li tagliamo in base allo spazio a nostra disposizione per la protesi e successivamente inseriamo sopra i calcinabili che ci garantiscono una migliore precisione dell’alloggiamento del cilindro per MUA (Figg. 14-17).

Fig. 14 – Avvitamento dei cilindri da incollaggio e taglio degli stessi in base allo spazio protesico
Fig. 15 – Cilindri tagliati
Fig. 16 – Posizionamento dei calcinabili per cilindri
Fig. 17 – Calcinabili tagliati

Posizioniamo cosi il modello in articolatore con i cilindri inseriti e verifichiamo che non ci siano interferenze durante la chiusura con la mascherina in silicone (Fig. 18). Dopodiché avremo cura nell’applicare della cera per isolare i denti del montaggio all’interno della mascherina (Figg. 19, 20) in modo da ottenere un calco perfettamente funzionale ai denti utilizzati.
Inzeppiamo la resina calcinabile e una volta polimerizzata togliamo la mascherina e i denti ottenendo così una sottostruttura da fondere appropriata al lavoro che dobbiamo realizzare (Figg. 21, 22).

Fig. 18 – Controllo delle interferenze con la mascherina protesica
Fig. 19 – Preparazione della mascherina per la realizzazione della struttura protesica in resina calcinabile
Fig. 20 – Verifica delle interferenze
Fig. 21 – Realizzazione della struttura in resina calcinabile
Fig. 22 – Struttura in resina calcinabile con cilindri

Sfiliamo i cilindri da incollaggio dalla struttura, controlliamo che tutte le superfici siano lisce e la mettiamo in rivestimento per eseguire la fusione, utilizzando le tecniche più appropriate per ottenere una fusione precisa e omogenea (Figg. 23, 24). Dopo la fusione adattiamo e rifiniamo la struttura (Fig. 25) avendo l’accortezza nel verificare la passività della struttura stessa con i cilindri posizionati nel modello.

Fig. 23 – Estrazione dei cilindri dalla struttura da fondere
Fig. 24 – Fusione in CrCo
Fig. 25 – Finitura

Fatto ciò andiamo ad approntare la cementazione dei cilindri alla fusione realizzata, ottenendo così una struttura particolarmente passiva che verifichiamo eseguendo il test di Sheffield (Figg. 26-30).

Fig. 26 – Prelucidatura prima della cementazione
Fig. 27 – Preparazione per il bloccaggio dei cilindri con cemento autoindurente
Fig. 28 – Rifinitura post-cementazione
Fig. 29 – Controllo della corretta posizione e passività (test di Sheffield)
Fig. 30 – Dettaglio della precisione della fusione

A questo punto la struttura è pronta ad accogliere il montaggio diagnostico/definitivo. Controlliamo che non ci siano interferenze, applichiamo dell’opaco bianco e fissiamo i denti con la resina bianca (Figg. 31-34).

Fig. 31 – Maschera protesica e struttura posizionati
Fig. 32 – Verifica con i denti del primo montaggio diagnostico con cui sono stati realizzati il provvisorio e la dima protesica
Fig. 33 – Trattamento della struttura con opaco composito prima della zeppatura della resina bianca
Fig. 34 – Denti fermati con resina

Controllo, finitura e lucidatura accurata del nostro lavoro è l’atto finale prima di inviarlo allo studio odontoiatrico, dove la protesi definitiva verrà consegnata al paziente (Figg. 35-39).