Riabilitazione implanto-protesica immediata tipo “All-on-Four”

Autore: Dott. Giorgio Pecora.

Si presentava alla nostra attenzione una donna settantenne, portatrice di un ponte protesico cementato sul gruppo frontale inferiore. Alcuni elementi naturali monconizzati manifestavano una forte infiammazione e la protesi risultava compromessa (Fig. 1). Si è deciso per la loro estrazione e per l’estrazione delle radici residue (per un totale di 6 avulsioni), con una conseguente riabilitazione implanto-protesica immediata tipo “All-on-Four”. La pianificazione dell’intervento e la scelta degli impianti (3 impianti Exacone® 4,1×14 mm ed 1 impianto Exacone® 4,1×12 mm) sono avvenute digitalmente, analizzando l’immagine radiografica e tracciando via software gli assi di inserimento, indicando inoltre l’altezza massima di osso disponibile nei siti prescelti (Fig. 2).

Nei giorni precedenti l’intervento è stata eseguita una presa d’impronta dell’arcata superiore e dell’arcata inferiore della paziente (per esigenze protesiche gli elementi naturali sono stati rimossi dal modello in gesso di quest’ultima). Si è poi proceduto ad un montaggio diagnostico dell’arcata inferiore, necessario per la realizzazione di un guscio in resina trasparente che facesse da modello della futura protesi definitiva. Il guscio, riposto sul relativo modello in gesso, è stato poi articolato in laboratorio con l’antagonista.

Di fondamentale importanza chirurgico-protesica è stato il mantenimento, nella realizzazione del guscio, di tre elementi di repere anatomico: l’appoggio sui due trigoni retromolari e la flangia vestibolare linguale.
L’ultimo passaggio della pianificazione è stata l’apertura nel guscio dei 4 fori destinati ad accogliere le cappette in titanio; la posizione delle aperture, ovviamente sovradimensionate, è stata indicata all’odontotecnico in base al progetto chirurgico (Figg. 3, 4).

Il guscio, così preparato, è stato utilizzato come dima per una “chirurgia assistita” durante la fase di demarcazione dei punti d’inserimento per gli impianti distali (zona 35 e 45). I 2 impianti frontali (zona 32 e 42), essendo post-estrattivi immediati, sono stati solo relativamente condizionati dal guscio nel loro posizionamento (Figg. 5-7).

Per aumentare il torque di inserimento degli impianti, e di conseguenza la loro stabilità primaria, si è deciso di sotto-preparare leggermente i siti implantari, limitando il passaggio dell’ultima fresa elicoidale (in questo caso la fresa Ø3,5 mm) ad una profondità pari a circa il 50% della lunghezza dell’impianto prestabilita.

L’impiego di un sistema per implantologia che consentiva di visualizzare in tempo reale il valore del torque di inserimento (iChiropro, Bien Air) ha permesso di verificare il raggiungimento di valori di torque sempre pari ad almeno 60 N·cm; in due casi, data l’elevata resistenza all’inserimento, è stato necessario maschiare il sito.

Una volta inseriti gli impianti si è passati alla scelta dei monconi per protesi avvitata con l’ausilio del kit monconi di prova precedentemente autoclavato. Con tali accessori, già sapendo di dover utilizzare i monconi di prova di colore giallo, si sono ricavate due informazioni per ogni moncone: l’angolazione e l’altezza del tratto transmucoso.

Una volta scelti i monconi per protesi avvitata più idonei – 2 monconi GH 5 mm angolati a 35° e 2 monconi GH 3 mm diritti -, si sono prelevati dalla valigetta All-on-Four/All-on-Six messa a disposizione dalla Leone i monconi corrispondenti e, per poterli posizionare negli impianti e quindi orientare in modo da parallelizzarne l’emergenza, si è proceduto nella maniera seguente.

Dopo aver prelevato il moncone per protesi avvitata dalla confezione, si è avvitata sulla testa del moncone la nuova vite lunga polifunzionale (vedere pag. 28), in modo da utilizzarla come fosse un “carrier” del moncone. Tenendo afferrato il moncone con tale vite, nel caso dei 2 monconi angolati si è rimosso l’esagono Exacone® 360° dal moncone stesso. Quindi si è posizionato ciascun moncone nell’impianto e si è parallelizzato con gli altri ruotandolo tramite la vite lunga, che consentiva di visualizzare in maniera evidente il raggiunto parallelismo (Fig. 8).

Una volta parallelizzati tra loro, si sono premuti bene i monconi negli impianti in modo da sviluppare una maggiore tenuta e solo a questo punto si sono rimosse le viti lunghe. Quindi si è proceduto all’attivazione della connessione Morse Taper mediante l’apposito percussore per monconi come da protocollo Leone.

Dopo aver attivato i monconi si è proceduto al fissaggio delle cappette in titanio con le apposite viti a testa alta (Fig. 9) e solo successivamente si è effettuata la sutura delle mucose con del filo riassorbibile. Si è poi provato il guscio in resina per verificare l’esattezza della posizione delle cappette, il loro corretto passaggio attraverso i fori di apertura ed il rapporto occlusale. L’appoggio sui due trigoni retromolari e la flangia vestibolare linguale hanno svolto la funzione di punti di repere, permettendo il ritrovamento in bocca dell’esatta posizione e la stabilizzazione del guscio. Mediante un pennarello indelebile si è tracciata con una tacca la quota di taglio di ogni cappetta.

Quindi le cappette sono state rimosse una alla volta, tagliate (senza inclinazioni significative) e riposizionate utilizzando questa volta come viti di connessione le viti lunghe polifunzionali. A protezione del tessuto mucoso, appena suturato, si applicava un foglio di diga forato (4 fori per permettere il passaggio delle cappette). Il guscio veniva riposizionato in bocca e ribasato con della resina autopolimerizzante (Pattern Resin LS, GC). In particolare la resina è stata colata dall’alto sul guscio, mentre questo era tenuto in posizione, e direttamente attraverso gli stessi fori di scarto attorno al diametro esterno di ogni cappetta, facendo molta attenzione a colmare tutti gli spazi accessibili. Solo successivamente è stato aggiunto del polietere. In questo modo sono state fissate le cappette direttamente al guscio passivando la struttura alla poltrona (Fig. 10); si sono poi svitate le viti lunghe polifunzionali e si è rimosso il tutto (Fig. 11). Sono stati colmati fuori dalla bocca i sottosquadri con l’applicazione di ulteriore polietere e sono stati fissati 4 analoghi-moncone diritti per protesi avvitata alle cappette mediante le viti di connessione a testa alta (Fig. 12). Il guscio ha assunto così la funzione di porta-impronta individuale fungendo da stampo per la possibile colatura di un nuovo modello in gesso. La paziente, dopo 3 ore e 30’ dall’inizio dell’intervento, è andata a casa con le cappette calcinabili basse impiegate come cuffie di protezione.

Una volta in laboratorio, il “guscio porta-impronta” (Fig. 13) è stato utilizzato per modificare il modello in gesso pre-esistente. A tal proposito il modello iniziale è stato prima scartato e privato della zona attinente i siti implantari (Figg. 14, 15) e poi ricostruito nello stesso punto attraverso una nuova colatura di gesso sfruttando il guscio, con gli analoghi avvitati alle cappette, come stampo (Fig. 16). I punti di repere hanno consentito anche in questa fase di ricollocare fedelmente il guscio sul modello. Dopo aver solidarizzato ulteriormente le cappette, è stata realizzata la barra di rinforzo della protesi in fibra di vetro (Figg. 17, 18), poi rifinita con del materiale composito flow rosa (Figg. 19, 20). Utilizzando una seconda mascherina sono state poi realizzate l’intera arcata dentale e la flangia relativa (Figg. 21-23). La protesi provvisoria è stata rifinita esteticamente e preparata per la consegna (Figg. 24-26).

La paziente si è ripresentata la mattina seguente per la consegna del lavoro finito. La passivazione si è mantenuta perfetta ed il rapporto occlusale rispettato (Fig. 27). Il controllo radiografico evidenziava il corretto posizionamento implantare (Fig. 28).

Realizzazioni protesiche: Laboratorio DENTAL SMILE s.n.c. di A. Poce & P. Di Macio – Prossedi (LT)