Autori:
Dr. Giuseppe Musiello
Libero professionista a Vico del Gargano – Foggia
Il paziente P.G. di anni 50 ASA 1, seguito dal collega Dr. Francesco Regina, è giunto dopo una lunga storia di parodontopatia nel mese di maggio 2019 a una condizione di edentulia totale con una riabilitazione protesica mobile. Pur rispettando i criteri protesici, le protesi rimovibili non sono mai state accettate dal paziente ed è in questa fase che sono stato coinvolto dal collega per dare una soluzione protesica fissa al paziente.
Dopo un attento studio dell’esame CBCT e dei rapporti intermascellari stabilizzati con delle nuove protesi rimovibili diagnostiche, propongo come risoluzione protesica una “Toronto conometrica” ad ancoraggio implantare per ambedue le arcate, concetto protesico che unisce i concetti classici della protesi ortopedica alla efficienza e comodità della connessione conometrica, oggi realizzabile con la sistematica implantare XCN® Leone grazie ai nuovi monconi MUA-Conic e alle cappette Fixed.
Nel mese di luglio 2019 il paziente è stato operato con il contestuale inserimento di 10 impianti, 4 nell’arcata inferiore e 6 nell’arcata superiore. Ho inserito 4 impianti Max Stability Ø 3,75 mm nella zona della premaxilla, uno lungo 10 mm e gli altri tre da 12 mm di lunghezza; in regione 15 e 25 ho dovuto invece utilizzare delle frese da osseodensificazione per compattare l’osso e traslare la parete mediale del seno mascellare per poter inserire 2 impianti Max Stability Ø 3,75 L 12 mm inclinandoli lungo la parete stessa. Data la scarsa quantità e qualità di osso nel mascellare, ho rinunciato al carico immediato rinviando la procedura della protesizzazione immediata nella fase di riapertura degli impianti ad osteointegrazione avvenuta (Figg. 1-14).
Fig. 1 – Protesi rimovibili iniziali 
Fig. 2 – Vista della situazione clinica iniziale dell’inferiore 
Fig. 3 – Vista della situazione clinica iniziale del superiore 
Fig. 4 – Guida replica protesica superiore per la marcatura dei fori chirurgici 
Fig. 5 – Lembo superiore, con solo scarichi distali 
Fig. 6 – Isolamento del nervo palatino 
Fig. 7 – Recupero di osso autologo 
Fig. 8 – Impianti frontali inseriti 
Fig. 9 – Osseodensificazione e traslazione parete mediale del seno mascellare di destra 
Fig. 10 – Impianto in regione 15 inclinato lungo la parete mediale del seno 
Fig. 11 – Osseodensificazione e traslazione parete mediale del seno mascellare di sinistra 
Fig. 12 – Posizionamento dei tappi di chiusura 
Fig. 13 – Innesto di osso autologo 
Fig. 14 – Sutura
Nell’arcata inferiore ho posizionato distalmente 2 impianti Max Stability Ø 3,75 mm L 12 e L 14 mm inclinati (“tiltati”) davanti ai forami mentonieri secondo il protocollo All-on-four, mentre nella zona sinfisaria ho inserito 2 impianti Narrow Ø 2,9 L 12 mm (Figg. 15-20).
Fig. 15 – Guida replica protesica inferiore per la marcatura dei fori chirurgici 
Fig. 16 – Esposizione del forame mentoniero di sinistra 
Fig. 17 – Esposizione del forame mentoniero di destra 
Fig. 18 – Inserimento degli impianti Narrow 2.9 
Fig. 19 – Inserimento degli impianti distali tiltati 
Fig. 20 – Vista dei 4 impianti inseriti nell’inferiore
Utilizzando i monconi di prova, sono stati scelti i monconi MUA più idonei e prelevati dalla valigetta All-on-Four/All-on-Six messa a disposizione dalla Leone: due MUA GH 1,5 mm angolati a 7,5° e due MUA GH 3 mm angolati a 35°. Una volta posizionati negli impianti non mi restava che parallelizzarli, operazione resa facile dalla vite blu polifunzionale già premontata e dalla possibilità di ruotare i monconi a 360° (Figg. 21,22).
Fig. 21 – Visualizzazione dell’inclinazione degli impianti 
Fig. 22 – Posizionamento e parallelizzazione dei monconi MUA
Dopo aver inconato i monconi MUA definitivamente negli impianti con l’apposito percussore con punta in PEEK, ho avvitato gli adattatori Conic sui MUA serrandoli con il cricchetto dinamomentrico protesico per trasformarli in monconi conometrici.
A questo punto è stato semplicissimo convertire la protesi mobile in una Toronto conometrica fissa provvisoria: dopo aver scaricato opportunamente la protesi in corrispondenza dei monconi MUA-Conic, ho applicato le cappette Fixed sui MUA-Conic attivandole con il percussore con punta in PEEK. Ho riempito le cavità con della resina da ribasatura intraorale e posizionato la protesi sopra le cappette Fixed in modo da inglobarle nella protesi. Dopo aver rimosso la protesi, ho lasciato all’Odt. Pasquale Martino il compito di rifinirla. Infine la protesi è stata riposizionata in bocca e attivata con il percussore con punta in PEEK. L’intero intervento si è concluso nell’arco di 5 ore e il paziente è tornato a casa con la sua Toronto conometrica provvisoria inferiore e la protesi mobile superiore (Figg. 23-25).
Fig. 23 – Cappette Fixed inglobate nella Toronto provvisoria inferiore 
Fig. 24 – Toronto conometrica provvisoria inferiore 
Fig. 25 – Protesi in sede a fine intervento
Dopo 4 mesi ho rivisto il paziente per la realizzazione della Toronto conometrica provvisoria nell’arcata superiore (Figg. 26-29).
Fig. 26 – OPT a 4 mesi dall’intervento 
Fig. 27 – Situazione clinica a 4 mesi dall’intervento 
Fig. 28 – Vista dei monconi MUA-Conic nell’inferiore a guarigione avvenuta 
Fig. 29 – Guarigione del superiore
Ho riaperto il mascellare superiore con un lembo a spessore parziale palatino e con scarichi solo distali per limitare al minimo il trauma all’osso perimplantare; dopodiché ho scelto i monconi MUA più idonei, tutti GH 1,5 mm uno diritto, tre angolati a 15° e due angolati a 25°. Una volta parallelizzati, ho attivato i monconi MUA negli impianti e avvitato gli adattori Conic per trasformarli in monconi MUA-Conic. Dopo aver suturato il lembo, ho attivato le cappette Fixed sui monconi MUA-Conic e poi si è proceduto alla ribasatura della protesi opportunamente scaricata in corrispondenza dei monconi MUA-Conic. Durante la procedura intraorale di inglobamento delle cappette Fixed, la protesi si è autocentrata in occlusione con la protesi conometrica fissa provvisoria inferiore. Infine la protesi è stata rifinita, riposizionata in bocca e attivata (Figg. 30-37). A distanza di un mese entrambe le Toronto provvisorie sono state rimosse e ribasate per un migliore condizionamento del tessuto gengivale (Fig. 38).
Fig. 30 – Riapertura del superiore con lembo a spessore parziale 
Fig. 31 – Monconi di prova inseriti negli impianti 
Fig. 32 – Posizionamento e parallelizzazione dei monconi MUA 
Fig. 33 – Adattatori Conic avvitati sui MUA per trasformazione in monconi MUA-Conic 
Fig. 34 – Vista occlusale dei monconi MUA-Conic 
Fig. 35 – Cappette Fixed posizionate sui monconi MUA-Conic 
Fig. 36 – Toronto conometrica provvisoria superiore 
Fig. 37 – Toronto conometriche provvisorie in sede 
Fig. 38 – A distanza di 1 mese: ribasatura delle Toronto provvisorie per un migliore condizionamento tissutale
Siamo così giunti al mese di gennaio 2020 per la presa delle impronte definitive. Ho rimosso con grande facilità e velocità le due Toronto conometriche provvisorie con l’aiuto di un comune martelletto levacorone. Ho posizionato delle cappette Mobile sui monconi conometrici, utilizzandole come transfer, e preso un’impronta con un cucchiaio chiuso. Infine ho riposizionato e riattivato in pochi secondi le due Toronto conometriche (Figg. 39-43).
Fig. 39 – Vista occlusale dei monconi MUA-Conic a guarigione avvenuta 
Fig. 40 – Situazione clinica al momento della presa dell’impronta 
Fig. 41 – Cappette Mobile usate come transfer per la presa dell’impronta 
Fig. 42 – Impronta inferiore 
Fig. 43 – Impronta superiore
L’odontotecnico ha quindi preparato dei modelli di lavoro con gli appositi analoghi – moncone MUA sui quali aveva avvitato gli adattatori Conic. In questa fase l’odontotecnico necessita anche di nuove cappette Fixed per tenere conto dei volumi durante la realizzazione delle protesi definitive. Sui modelli di lavoro sono state realizzate delle basi in resina e cera per la registrazione della DV e RC e poi una prova montaggio dei futuri denti seguendo i passaggi della protesi rimovibile. Sono quindi state realizzate due Toronto conometriche con infrastruttura in fibra di carbonio e la parte estetica con denti e porzione gengivale in composito (Figg. 44-51).
Fig. 44 – Modello master inferiore 
Fig. 45 – Modello master superiore 
Fig. 46 – Registrazione della dimensione verticale 
Fig. 47 – Realizzazione delle strutture delle protesi in fibra di carbonio 
Fig. 48 – Toronto inferiore definitiva con spazi idonei per l’incollaggio intraorale delle cappette Fixed 
Fig. 49 – Toronto superiore definitiva con spazi idonei per l’incollaggio intraorale delle cappette Fixed 
Fig. 50 – Si noti la leggerezza della Toronto inferiore definitiva con struttura in fibra di carbonio (9,1 gr) 
Fig. 51 – Si noti la leggerezza della Toronto superiore definitiva con struttura in fibra di carbonio (7,8 gr)
Nella seduta di consegna delle protesi definitive ho rimosso nuovamente in pochi secondi le due Toronto conometriche provvisorie e successivamente posizionato e attivato le cappette Fixed sui monconi conometrici. Ho utilizzato un cemento resinoso duale per fissare definitivamente le nuove protesi sulle cappette Fixed. Dopo un attento controllo occlusale ho rimosso le Toronto per consentire la pulizia del cemento in eccesso e permettere all’Odt. Pasquale Martino la lucidatura finale prima della consegna definitiva. Infine le Toronto conometriche definitive sono state riposizionate e attivate ponendo il percussore con punta in PEEK sui denti in prossimità ai monconi conometrici (Figg. 52-60).
Fig. 52 – Rimozione delle Toronto provvisorie con un martelletto levacorone 
Fig. 53 – Fissaggio cappette Fixed sui monconi MUA-Conic nell’inferiore con il percussore con punta in PEEK 
Fig. 54 – Fissaggio cappette Fixed sui monconi MUA-Conic nel superiore con il percussore con punta in PEEK 
Fig. 55 – Cementazione intraorale delle Toronto alle cappette Fixed 
Fig. 56 – Toronto inferiore con cappette Fixed incorporate 
Fig. 57 – Toronto superiore con cappette Fixed incorporate 
Fig. 58 – Attivazione delle Toronto definitive con il percussore con punta in PEEK 
Fig. 59 – Vista delle Toronto definitive attivate sui monconi MUA-Conic 
Fig. 60 – OPT post consegna. Le cappette Fixed in PEEK sono radiotrasparenti
Il percorso terapeutico si è concluso in 7 mesi, con piena soddisfazione del paziente al quale vanno i miei ringraziamenti per le numerose sedute fotografiche alle quali si è sottoposto. E ringrazio anche il mio collega Dr. Francesco Regina per la fiducia accordatami e per avermi dato la possibilità di sperimentare e dare libero spazio alla mia voglia di osare … in attesa del follow up a 5, 10 e 20 anni per la concretizzazione di un successo.
L’utilizzo della conometria come sistema di ancoraggio per le protesi ha enormemente semplificato e velocizzato tutte le sedute. La facilità con cui si trasforma una protesi mobile in una Toronto conometrica provvisoria è un grande vantaggio soprattutto nel carico immediato. La velocità con cui le Toronto conometriche si rimuovono e si riposizionano durante tutte le successive sedute (ribasatura, presa impronta, consegna del definitivo) e anche durante future visite di controllo, rappresenta uno dei grandi plus di questa tipologia di protesi.
Realizzazioni protesiche:
Odt. Pasquale Martino – Foggia
