Autori:
Dr. Alberto Frezzato
Libero professionista a Rovigo
Dr. Irene Frezzato
Libero professionista a Rovigo
Nell’ambito di un piano di trattamento correttamente formulato, la conoscenza anatomo-chirurgica e la precisa esecuzione chirurgica costituiscono il presupposto per raggiungere il successo di una riabilitazione implanto-protesica. L’implantologia nei settori laterali superiori si confronta con atrofie crestali di varia entità, in cui viene diversamente coinvolto il seno mascellare.
La presenza di patologie sinusali in atto rappresenta una controindicazione ad un trattamento implantare. Sarà necessaria una risoluzione pre-implantare di queste. Ricordiamo alcuni esempi di condizioni cliniche di maggiore frequenza.
Una infezione sinusale odontogena deve essere opportunamente trattata prima di praticare un trattamento implantare. Nel caso riportato in Figura 1, è necessario associare una terapia medica (antibiotici per os ed inalazione, mucolitici e cortisone per inalazione) ed una terapia chirurgica (estrazione, curettage alveolare e sinusale, chiusura della comunicazione).
Fig. 1 – Una grave lesione apicale infiammatoria di origine endodontica del molare 16 ha determinato una distruzione ossea del pavimento sinusale e l’estensione del processo flogistico entro il seno mascellare, con conseguente sinusite cronica iperplastica. L’estrazione di tale elemento dentale comporta necessariamente una comunicazione oro-sinusale
Ugualmente, nel caso di una comunicazione oro-sinusale (COS) e di una fistola oro-sinusale bisognerà ricostituire l’integrità anatomica delle due strutture (cavità sinusale, cavità orale) prima di attuare altro trattamento (Figg. 2, 3).
Fig. 2 – Apertura di lembo peduncolato a tutto spessore, comprendente lo sbocco fistoloso, ed evidenziazione della comunicazione oro-sinusale 
Fig. 3 – Dopo attento curettage si chiude la comunicazione mediante membrana in collagene su cui viene sovrapposto e suturato il lembo
E così la presenza di patologia sinusale (polipi estesi, aspergillomi, ecc.) sarà una controindicazione a procedure di rialzo sinusale. Queste potranno essere attuate dopo risoluzione delle patologie anzidette.
La presenza di un corpo estraneo (elemento dentale o impianto) dislocato nel seno richiederà un intervento di rimozione prima del trattamento implantare (Figg. 4, 5).
Fig. 4 – La radiografia mostra la dislocazione di un impianto nella parte laterale della cavità sinusale 
Fig. 5 – Dopo rimozione della finestra ossea vestibolare si identifica l’impianto e lo si rimuove per aspirazione. Il pertugio osseo viene poi chiuso con una membrana di collagene in doppio strato ed il lembo viene posizionato al di sopra e suturato
Lo studio del caso (esame clinico, radiografie, modelli…) permette la formulazione di un corretto piano di trattamento che tenga conto delle caratteristiche anatomiche, come forma, volume, grado di atrofia della cresta ossea ed entità della espansione sinusale (Fig. 6).
La presenza di varianti anatomiche deve essere studiata al fine di una corretta esecuzione chirurgico-implantare. Citiamo alcuni esempi. Un setto endosinusale può costituire un pericolo di lacerazione della membrana sinusale, in una procedura augmentativa sinusale di grande rialzo sinusale ad approccio laterale (Sinus Lift Lateral Approach) (Fig. 7).
Fig. 6 – Atrofia grave del mascellare, risultante di due fattori: edentulismo e pneumatizzazione del seno mascellare 
Fig. 7 – Immagine intraoperatoria di setto endosinusale
Può costituire peraltro anche una sede preferenziale di inserzione di un impianto, in una procedura di mini-rialzo ad approccio crestale (Mini-Lift Crestal Approach).
La presenza di una arteria circonflessa (ramo anastomotico tra arteria alveolare superiore posteriore e arteria infraorbitaria), a decorso infra o extra-osseo, deve essere evidenziata per evitare sanguinamenti durante l’apertura della botola ossea laterale, nella procedura di grande rialzo (Fig. 8).
L’atrofia ossea associata a netta espansione della cavità sinusale non consente l’inserimento di impianti di lunghezza tradizionale, pena l’invasione del seno mascellare. Per poter eseguire una corretta riabilitazione implanto-protesica, a seconda del grado di atrofia (e di altri fattori che influiscono sulla scelta del piano di trattamento) in ambito ambulatoriale abbiamo a disposizione tre opzioni:
1) Grande rialzo del seno mascellare (ad approccio laterale) (Fig. 9);
2) Piccolo rialzo del seno mascellare (ad approccio crestale);
3) Impianti corti, stretti e tiltati.
Fig. 8 – Recisione di arteria circonflessa a decorso extra-osseo: l’emostasi è stata praticata per coagulazione con un otturatore arroventato (vedi frecce) 
Fig. 9 – Grande rialzo del seno mascellare (Sinus Lift Lateral Approach): immagine intra-operatoria dopo apertura della botola e scollamento/sollevamento della membrana sinusale
Se l’approccio laterale al seno mascellare risulta più agevole dal punto di vista chirurgico, e per questo preferito da alcuni operatori, il traumatismo ed il decorso post-operatorio risultano più gravosi per il paziente.
Il Sinus Lift Crestal Approach, proposto negli anni’90 da Summers, si avvale dell’uso di osteotomi. Tali strumenti permettono di espandere l’osso verso l’alto, con conseguente sollevamento della membrana sinusale, e di compattare l’osso lateralmente, favorendo il grip dell’impianto.
In presenza di una atrofia ossea di media entità, una alternativa al sinus lift può essere rappresentata dall’impiego di impianti short, narrow e tilted.
L’utilizzo mirato di tali impianti permette di sfruttare tutto il volume osseo disponibile in prossimità del seno mascellare, senza ricorrere a tecniche augmentative. Rappresentano pertanto una scelta chirurgica a minima invasività (Minimally Invasive Surgery). Si riportano immagini radiografiche relative all’impiego di tali impianti (Figg. 10-12). La preparazione dei siti è stata eseguita tramite osteotomi.
Fig. 10 – L’impianto Short (XCN® Ø 5 L 6,5 mm) sfrutta tutta l’altezza ossea tra cresta e pavimento sinusale 
Fig. 11 – L’impianto “narrow” (XCN® Max Stability Ø 3.75 x L 12 mm) permette di sfruttare tutto lo spazio disponibile mesialmente al seno mascellare 
Fig. 12 – L’impianto Classix (XCN® Ø 4,1 x L 10 mm) in sede 18 è inclinato ed evita una procedura di Sinus Lift mascellare
Bibliografia
La bibliografia dettagliata inerente ai vari argomenti trattati è reperibile nell’articolo monografico Irene Frezzato, Alberto Frezzato: Note di anatomia chirurgica implantare – Il seno mascellare, Il Dentista Moderno, Luglio 2020, 42-51.
L’estratto può essere richiesto a: clienti@leone.it
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