Autori:
Dr. Leonardo Palazzo
Referente del Servizio di Odontoiatria – Casa della Salute di Marsciano
Docente del modulo di Parodontologia, Insegnamento di Implantologia, Università degli Studi di Perugia
Dr. Alessandro Fioroni
Servizio di Odontoiatria di Gubbio Resp. Dott. Mario Guerra
Dr. Golden Dodaj
Servizio di Odontoiatria di Gubbio Resp. Dott. Mario Guerra
Dr. Domenico Guerra
Servizio di Odontoiatria di Gubbio Resp. Dott. Mario Guerra
La stampa 3D è una tecnologia di fabbricazione additiva che consente di realizzare un oggetto tridimensionale partendo da dati informatici e viene utilizzata in molti campi: dall’industria, all’arte e in medicina. Attualmente, grazie alle stampanti 3D,(1-7) abbiamo la possibilità di ricostruire fisicamente le strutture anatomiche visibili nelle immagini radiologiche (tomografia computerizzata, RM, Ecografia 3D). L’obiettivo è di poter inserire questa tecnologia nei piani di trattamento complessi per studiare le variabili anatomiche e morfologiche nella fase di planning preoperatorio, riducendo la durata dell’intervento, le complicanze intraoperatorie, migliorare la comunicazione medico-paziente e ridurre il contenzioso medico-legale. Si evidenzia un largo uso, in ortopedia,(8-11) di repliche anatomiche per la gestione di fratture complesse (per selezionare il mezzo di osteosintesi più adatto) e per la realizzazione di guide chirurgiche di perforazione al fine di facilitare il posizionamento delle viti nei trattamenti di stabilizzazione vertebrale. La letteratura evidenzia che i principali campi di applicazione della tecnologia additiva, oggi, sono nella chirurgia orale e maxillofacciale(12-15) ma c’è una notevole diffusione anche in cardiochirurgia,(16,17) dove vengono realizzate repliche anatomiche di strutture cardiache con patologie congenite, in chirurgia oncologica per la diagnosi e la programmazione chirurgica di lesioni tumorali renali(18-20) e pancreatiche, in chirurgia toracica per lo studio di lesioni tracheali, in neurochirurgia(21) per la diagnosi di vasculopatie cerebrali, in urologia per il trattamento radioterapico e chirurgico di adenocarcinomi prostatici, nella chirurgia dei trapianti d’organi (fegato e cuore) dove è importante capire bene l’anatomia e la distribuzione nello spazio delle relative strutture da trapiantare.
Nelle varie pubblicazioni viene messa in risalto l’importanza delle repliche come strumento di comunicazione: in effetti, questo nuovo ausilio diagnostico migliora la qualità della comunicazione medico-paziente finalizzata all’acquisizione del consenso informato. A tal proposito, il paziente attraverso la visione del modello può comprendere meglio l’entità della lesione, i rischi dell’iter terapeutico, incrementando altresì la sua adesione al trattamento, nell’ottica di una auspicabile limitazione del ricorso al contenzioso medico-legale.
In letteratura c’è il suggerimento di utilizzare tale tecnologia additiva nel percorso formativo dei medici nelle scuole di specializzazione, per accorciare le curve d’apprendimento per i giovani medici in formazione.
Il futuro di tale tecnologia sarà il Bioprinting: non più repliche anatomiche in resina ma tessuti o organi creati “ad personam”, partendo dalle stesse cellule dell’individuo ricevente.
Caso clinico
Presentiamo un caso clinico di un paziente di anni 70, con grave compromissione parodontale degli elementi pilastro del ponte fisso dell’arcata superiore di sinistra. Il Cone Beam (Figg. 1-3), da noi richiesto, evidenzia un Tuber ben rappresentato ed una grave atrofia verticale in zona 2.7 con osso disponibile inferiore a 5 mm; per cui, secondo le linee guida di Summers, sarebbe indicato un intervento ricostruttivo di Grande Rialzo del Seno.
Il settore posteriore superiore atrofico, però, può essere gestito anche attraverso un approccio conservativo che prevede l’impiego di impianti inclinati inseriti nella regione della tuberosità, al fine di utilizzare al massimo l’osso disponibile.
Fig. 1 – Cone Beam: cross sections 
Fig. 2 – Cone Beam: cross sections 
Fig. 3 – Cone Beam: cross sections
Vista la complessità del caso, come supporto diagnostico, abbiamo richiesto la realizzazione di una replica anatomica dell’arcata superiore di sinistra, inviando i file Dicom della Cone Beam del paziente al reparto 3D della Leone Spa, Firenze, Italia. La stampante 3D impiegata per realizzare il modello anatomico è una Connex 350 Objet della Stratasys Ltd che sfrutta una tecnologia additiva di tipo polyjet ad altissima risoluzione; stratifica infatti layer con spessori fino a 16 µm.(22) Le ricostruzioni tridimensionali virtuali (Figg. 4-7) e la replica anatomica (Figg. 8, 9) ben evidenziano la grave compromissione parodontale degli elementi 2.5 e 2.7, elementi pilastro di un ponte fisso provvisorio in resina, e parziale compromissione del 2.4.
La replica anatomica, realizzata in resina bimateriale (osso rappresentato in resina trasparente, elementi dentali in resina bianca), ha consentito di spiegare al paziente la complessità dell’intervento, di fare un planning preoperatorio con simulazione dell’intervento in modo da poter ridurre al minimo le complicanze intraoperatorie (migrazione dell’impianto nel seno), i tempi dell’intervento e la morbilità postoperatoria.
Fig. 4 – Visione laterale della ricostruzione 3D virtuale del mascellare superiore: evidente la grave compromissione parodontale degli elementi 2.5, 2.7 con estensione della lesione al 2.4 
Fig. 5 – Visione posteriore della ricostruzione 3D che evidenzia un tuber ben rappresentato 
Fig. 6 – Visione antero-mediale della ricostruzione 3D che evidenzia perdita di sostanza rispettivamente in zona interradicolare del 2.7 e della radice palatale del 2.5 
Fig. 7 – Visione palatale della ricostruzione 3D che evidenzia un tuber ben rappresentato 
Fig. 8 – Visione vestibolare della replica anatomica in resina bicolore 
Fig. 9 – Visione palatale della replica anatomica in resina bicolore
Il piano di trattamento conservativo ha previsto l’avulsione chirurgica degli elementi 2.5, 2.7 e purtroppo anche del 2.4, parzialmente compromesso, al fine di evitare tecniche rigenerative in zona 2.4 che avrebbero allungato notevolmente il decorso postoperatorio ed i tempi protesici e l’inserimento di tre impianti, con tecnica bifase, in zona 2.4 (impianto Classix 3,3×12 mm), 2.6 (impianto Classix 4,1×10 mm) ed in zona Tuber (impianto 4,1×10 mm) con estrema inclinazione. La fase protesica, a distanza di 6 mesi, ha previsto la seconda fase chirurgica con rimozione dei tappi di chiusura e l’inserimento dei tappi di guarigione e, a distanza di 15 giorni, l’impronta digitale (Figg. 10-14) e quindi la realizzazione di un ponte di 4 elementi in metallo ceramica con tecnologia CAD-CAM.
Fig. 10 – Impronta digitale realizzata con scanner intraorale 3Shape Trios 
Fig. 11 – Impronta digitale realizzata con scanner intraorale 3Shape Trios 
Fig. 12 – Impronta digitale realizzata con scanner intraorale 3Shape Trios 
Fig. 13 – Impronta digitale realizzata con scanner intraorale 3Shape Trios 
Fig. 14 – Impronta digitale realizzata con scanner intraorale 3Shape Trios
Per gli impianti in zona 2.4 e 2.6 sono stati utilizzati due monconi Basic Standard diritti. La realizzazione del moncone inclinato, per l’impianto in zona Tuber, è avvenuta con la tecnica dell’incollaggio che ha previsto l’utilizzo di un moncone MultiTech con il suo preformato calcinabile. La parte calcinabile è stata modellata con lo stesso parallelismo degli altri due monconi e fusa con la tecnica a cera persa. La porzione di moncone così ottenuta è stata incollata sul moncone MultiTech con del cemento composito Multilink Hybrid Abutment (Ivoclar). Essa dispone anche di una tacca che permette un saldo appoggio della punta piatta per l’applicazione della forza di attivazione il più possibile in asse al cono. I tre monconi, una volta inseriti nel modello, sono stati ulteriormente controllati e rettificati al parallelometro con un indice di parallelismo di 4°. Il modello così assemblato, è stato scannerizzato (Scanner Swing) insieme all’antagonista e alla chiave di articolazione, per la realizzazione di un ponte in metallo ceramica.
Il manufatto, una volta modellato digitalmente (CAD), è stato fresato grazie all’utilizzo di un fresatore Roland DWX52-D 5ASSI, con materiale Sintron (cromo-cobalto presinterizzato). Dopo la sinterizzazione ed il perfetto adattamento sul modello implantare, il tutto è stato ceramizzato con ceramica EX3 Noritake (Figg. 15-20).
Fig. 15 – Fasi CAD della realizzazione del manufatto protesico 
Fig. 16 – Fasi CAD della realizzazione del manufatto protesico 
Fig. 17 – Consegna: modello con i 3 monconi preparati 
Fig. 18 – Consegna: modello con i 3 monconi preparati 
Fig. 19 – Consegna: situazione clinica dopo l’attivazione dei monconi e la cementazione del ponte 
Fig. 20 – Follow up rx panoramica ad 1 anno dalla consegna
Realizzazioni protesiche:
Laboratorio Odontotecnico Microdental S.N.C. di Galli e Casavecchia – Perugia
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