Autori:
Dr. Umberto Stella
Libero professionista a Ravenna
Mdt. Vaniel Fogli
Laboratorio Eurodental – Ravenna
L’implantologia elettrosaldata è una tecnica che consente di solidarizzare più impianti tramite saldatura endorale con lo scopo di favorire l’osteointegrazione e il suo mantenimento nel tempo. Si tratta di una tecnica sicura ed efficace che si è affermata negli anni al punto da essere inserita dal 2014 nelle Linee Guida Ministeriali: “I sistemi di solidarizzazione sono normalmente basati sull’uso di una barra o sovrastruttura che unisce gli impianti tra di loro e che può essere avvitata, cementata o saldata intraoralmente” (Raccomandazioni cliniche in odontostomatologia, Ministero della Salute 2017, pag. 201).
La saldatura si effettua con l’utilizzo di una sincristallizzatrice endorale che permette la saldatura di strutture in titanio direttamente nel cavo orale. È un processo di saldatura di tipo elettrico molto rapido che scalda soltanto il punto di giunzione, determinando l’unione permanente dei due elementi di titanio senza alcun surriscaldamento dei tessuti perimplantari.
Il sistema implantare XCN® Leone dispone di accessori appositamente sviluppati per la tecnica di elettrosaldatura: cilindri da saldatura per monconi MUA con uno spessore parete di 0,8 mm per la realizzazione di strutture protesiche avvitate e specifiche cappette Weld per strutture che utilizzano la conometria per l’ancoraggio della protesi (Figg. 1, 2).
Fig. 1 – Cilindro da saldatura per monconi MUA Leone 
Fig. 2 – Cappetta Weld per monconi MUA-Conic Leone
Rispetto alla protesi avvitata, la conometria offre una serie di vantaggi, sia per la semplicità nell’inserimento ottenuto con la semplice pressione che nello smontaggio della protesi che avviene facilmente con l’ausilio di un martelletto levacorone, nonostante la grande stabilità e ritenzione della conometria stessa. Nelle protesi conometriche non ci sono viti, che spesso complicano la vita, né scomodi e antiestetici fori d’accesso da chiudere con il composito e da riaprire, con un netto risparmio di tempo per lo studio sia al momento della consegna della protesi che alle successive visite di controllo. Per ultimo, ma non meno importante, la protesi conometrica garantisce un comfort maggiore per il paziente.
Con la saldatura intraorale si possono creare strutture robuste, passive, precise, poco costose ed estetiche. Mdt. Vaniel Fogli ha messo a punto un protocollo semplice e ripetibile per ottenere un manufatto estetico e funzionale eccellente, totalmente con resina a caldo, e quindi da considerare un definitivo a tutti gli effetti, o un provvisorio a lungo termine di ottima qualità. Questo protocollo permette la realizzazione di protesi elettrosaldate sia avvitate che conometriche create in poche ore dall’intervento e quindi ideali anche per il carico immediato.
Per illustrare ambedue le varianti abbiamo scelto come caso clinico esemplificativo Marina, edentulia completa, portatrice di protesi mobile, in cui è stata effettuata una Toronto All-on-four inferiore a carico immediato in chirurgia guidata e poi, dopo l’uscita dei nuovi accessori per conometria, una protesi elettrosaldata conometrica, come definitivo.
In accordo con la paziente, si decide di sostituire le sue vecchie protesi mobili ormai consumate, dato che stavano creando anche disturbi temporo-mandibolari a causa della perdita di dimensione verticale dovuta all’usura. Per il superiore il piano di trattamento prevede una nuova protesi totale mobile, in quanto la grave atrofia ossea non permette il posizionamento di impianti senza interventi rigenerativi di grande entità, rifiutati dalla paziente stessa.
Dopo aver effettuato una TC e aver preso le impronte per confezionare i modelli, la placca per la registrazione occlusale e il modello 3D che servirà a realizzare le dime chirurgiche, si seguono i passaggi classici per la realizzazione di due protesi totali (Figg. 3-9).
Fig. 3 – Modello master superiore 
Fig. 4 – Modello master inferiore 
Fig. 5 – Placca con cera per la registrazione occlusale 
Fig. 6 – Protesi diagnostiche montate in articolatore 
Fig. 7 – Modello 3D dell’inferiore (nylon sinterizzato Laser) 
Fig. 8 – Dima chirurgica per regolarizzare la cresta ossea 
Fig. 9 – Dima chirurgica per la preparazione dei siti implantari
Una volta eseguita la prova estetica e funzionale, si procede alla resinatura delle protesi; la protesi inferiore viene creata con flange sovradimensionate e sgusciata internamente per poter contenere la barra elettrosaldata che andrà a stabilizzare gli impianti (Figg. 10-11).
Fig. 10 – Protesi montate in articolatore 
Fig. 11 – Protesi inferiore con flange sovradimensionate e sgusciata internamente
Prima di iniziare l’intervento chirurgico è importante rilevare la dimensione verticale, che dovrà essere successivamente ricercata e riprodotta durante le fasi successive (Fig. 12).
Fig. 12 – Posizionamento delle vecchie protesi in bocca per il rilevamento della dimensione verticale
L’intervento si svolge in sedazione cosciente, facilitando le manovre chirurgiche e alleggerendo l’impatto sulla paziente. Prima di tutto si effettua un lembo a tutto spessore della dimensione sufficiente per accogliere la dima chirurgica ad appoggio osseo. In questo caso sono state realizzate due dime: la prima viene utilizzata per regolarizzare la cresta ossea che risulta molto sottile, mentre la seconda, che sfrutta lo stesso pin della prima per il fissaggio, viene usata per la preparazione dei siti implantari. Si posizionano due impianti distali XCN® Classix Ø 3,3 x 12 mm e due impianti centrali XCN® Classix Ø 3,3 x 10 mm (Figg. 13-16).
Fig. 13 – Visione della mandibola edentula 
Fig. 14 – Regolarizzazione della cresta ossea con l’ausilio dell’apposita dima 
Fig. 15 – Preparazione dei siti implantari con l’apposita dima chirurgica 
Fig. 16 – Posizionamento degli impianti nei siti preparati
Una volta inseriti gli impianti, vengono selezionati e posizionati i monconi MUA più idonei per altezza e angolazione, andando a ricercare la posizione più distale possibile ed evitando di creare un eccessivo cantilever che potrebbe compromettere il successo del carico immediato. Per fissare i cilindri da saldatura sui monconi MUA si usano le viti polifunzionali per preservare il canale della vite durante la saldatura (Figg. 17, 18).
Fig. 17 – Monconi MUA attivati negli impianti 
Fig. 18 – Cilindri per saldatura avvitati sui monconi MUA con le viti polifunzionali
Si solidarizzano gli impianti saldando intraoralmente una barra di titanio da 2 mm di diametro ai cilindri da saldatura; la struttura metallica viene svitata e dopo aver tagliato opportunamente i cilindri, la barra viene fissata nuovamente in bocca con le apposite viti di connessione (Fig. 19).
Fig. 19 – Barra elettrosaldata avvitata sui monconi MUA
Si posiziona la protesi sgusciata internamente sopra la barra elettrosaldata e si rimuovono i precontatti fino a quando la protesi non calzerà perfettamente in bocca permettendo un’occlusione corretta e la dimensione verticale desiderata.
La protesi, dopo essere stata isolata con vaselina bianca, è ora pronta per essere improntata utilizzando un silicone trasparente (Figg. 20, 21).
Fig. 20 – Protesi sgusciata internamente per la presa dell’impronta sopra la barra elettrosaldata 
Fig. 21 – Presa impronta con la protesi riempita di silicone trasparente
Una volta rimossa la protesi con uno scollaperiostio, il silicone trasparente ci permetterà di vedere in trasparenza le viti e di accedervi attraverso dei piccoli opercoli creati con il bisturi per smontare la barra inglobata nel silicone stesso (Fig. 22).
Fig. 22 – Barra elettrosaldata inglobata nel silicone trasparente
In laboratorio la barra inglobata nel silicone viene posizionata nella protesi sgusciata per la creazione del modello in gesso con gli analoghi-moncone MUA.
Si inserisce il silicone nella protesi e con una mina HB da 0,5 mm si segnano i punti di fuoriuscita delle viti sulla protesi che vengono poi alesati con una fresa a palla.
La barra viene sabbiata, passato il liquido attivatore per il metallo e poi opacizzata; si mette la vaselina solida alla base dei cilindri e in testa si sigilla con cera blu da boxaggio. Si isola il modello, si calza la protesi controllando che sia in posizione corretta e si esegue l’iniezione della resina a caldo. La protesi viene poi rifinita a guscio d’uovo, eliminando tutte le flange in modo che la convessità sia a contatto con la gengiva (Figg. 23, 24).
Fig. 23 – Barra avvitata opacizzata 
Fig. 24 – Protesi avvitata pronta per la consegna
Una volta rifinita e lucidata, la protesi viene consegnata allo studio e avvitata sui MUA serrando le viti con un cricchetto dinamometrico.
Trattandosi di un carico immediato, la protesi provvisoria si ferma ai secondi premolari, non essendo possibile avere dei cantilever. (Figg. 25 a-c).
Figg. 25 a-c – Consegna della protesi avvitata elettrosaldata a carico immediato poche ore dopo l’intervento
A osteointegrazione avvenuta, si procede al confezionamento del definitivo, trasformando l’ancoraggio della protesi da avvitato a conometrico.
Vengono dunque riprese le impronte e le registrazioni occlusali, creando nuovamente una protesi inferiore con flange aumentate e sgusciata internamente, atta ad accogliere la barra che verrà elettrosaldata in bocca. Alla nuova protesi vengono aggiunti i primi molari per estendere la masticazione (Figg. 26-28).
Fig. 26 – Rilevazione dell’occlusione 
Fig. 27 – Prova della protesi diagnostica 
Fig. 28 – Protesi inferiore con flange sovradimensionate e sgusciata internamente
Si decide di sostituire i due monconi MUA distali dato che non hanno un’inclinazione ottimale. Per questo motivo vengono rimossi molto rapidamente con l’apposito strumento per rimozione monconi. Per la scelta dei componenti più idonei si utilizzano gli Abutment Gauge (Figg. 29-32).
Fig. 29 – Visione dei monconi MUA inconati 
Fig. 30 – Rimozione dei due MUA distali con lo strumento per rimozione monconi 
Fig. 31 – Abutment Gauge inseriti negli impianti distali; viti polifunzionali avvitate sui MUA centrali per meglio visualizzare il parallelismo 
Fig. 32 – Posizionamento dei monconi MUA più idonei negli impianti distali
Dopo aver attivato i due monconi MUA negli impianti distali, si avvitano gli adattatori Conic sui MUA serrandoli con un cricchetto dinamometrico per trasformarli in monconi conometrici (Figg. 33, 34).
Fig. 33 – Trasformazione dei monconi MUA in monconi MUA-Conic 
Fig. 34 – Serraggio degli adattori Conic con il cricchetto dinamometrico
Su ogni moncone viene inserita una cappetta Weld e attivata con l’apposito percussore.
Avendo aggiunto i primi molari alla protesi, si opta per una barra di titanio a sezione rettangolare con uno spessore maggiore (2×3 mm) per evitare eventuali flessioni che creerebbero crepe nella resina.
La barra di titanio viene piegata e adattata con l’apposita pinza ed elettrosaldata alle cappette Weld (Figg. 35, 36).
Fig. 35 – Cappette Weld posizionate sui monconi MUA-Conic 
Fig. 36 – Barra di titanio elettrosaldata alle cappette Weld
Da questo punto in poi il procedimento è pressocché lo stesso: si posiziona la protesi sgusciata internamente sopra la barra e si rimuovono i precontatti fino a far calzare la protesi sulla barra permettendo l’occlusione e la dimensione verticale desiderata.
Con il silicone trasparente viene poi presa l’impronta, avendo cura di isolare internamente la protesi con vaselina bianca. A silicone indurito, la protesi viene delicatamente rimossa con uno scollaperiostio e la barra inglobata nel silicone viene estratta utilizzando un comune martelletto levacorone (Figg. 37, 38).
Fig. 37 – Presa impronta con la protesi riempita di silicone trasparente 
Fig. 38 – Barra elettrosaldata inglobata nel silicone trasparente
La protesi e la barra vengono consegnate al laboratorio.
La barra con il silicone viene posizionata nella protesi sgusciata per la creazione del modello in gesso, utilizzando gli analoghi-moncone MUA con gli adattatori Conic. (Figg. 39, 40).
Fig. 39 – Modello con adattori Conic avvitati sugli analoghi-moncone MUA 
Fig. 40 – Protesi posizionata sul modello
Si sabbia la barra, si passa il liquido attivatore per il metallo poi si opacizza. Si isola il modello, si calza la protesi controllando che sia in posizione corretta e si esegue l’iniezione della resina a caldo, eliminando poi le flange in eccesso. La protesi viene rifinita a guscio d’uovo in modo che la convessità sia a contatto con la gengiva ed infine lucidata e pronta per la consegna in studio (Figg. 41, 42 a-c).
Fig. 41 – Barra conometrica opacizzata 
Figg. 42 a-c – Protesi conometrica pronta per la consegna 
Fig. 42 b 
Fig. 42 c
Il fissaggio della protesi in bocca risulta molto semplice, la protesi viene fatta calzare sui monconi e la conometria attivata con l’apposito percussore con punta in PEEK (Figg. 43-46).
Fig. 43 – Percussore con punta diritta e curva in PEEK 
Figg. 44 a-c – Consegna della protesi definitiva conometrica elettrosaldata 
Fig. 45 – Sorriso della paziente 
Fig. 46 – Controllo radiografico al momento della consegna della protesi conometrica
A distanza di 6 mesi la paziente è stata rivista per una visita di controllo durante la quale abbiamo ripreso questo breve video clip che mostra uno dei grandi vantaggi delle protesi conometriche: la facilità e velocità con la quale è possibile rimuoverle (e riposizionarle) per interventi d’igiene, un netto risparmio di tempo per lo studio.
