Autori:
Dr. Luigi Lucchiari
Libero professionista a Due Carrare (PD)
Dr. Nicola Lucchiari
Libero professionista a Due Carrare (PD)
Osteoconduzione, osteoinduzione, distrazione osteogenetica, rigenerazione ossea guidata (GBR) sono le procedure per rimediare alla carenza dei volumi ossei a livello dei mascellari.
Con materiali da innesto osteoinduttivi (osso omologo in particolato o in blocco dove il donatore è il paziente stesso) e con materiali osteoconduttivi (osso omologo prelevato da cadavere, osso eterologo di origine animale, materiali completamente sintetici costituiti prevalentemente da idrossiapatite e fosfato tricalcico in varie percentuali) si favorisce il processo di aumento o rigenerazione dei volumi ossei, sia colmando difetti ossei post-estrattivi o da lesioni endodontiche, sia rigenerando volumi ossei con l’aiuto di membrane o griglie di titanio.
A titolo esemplificativo si presenta un caso di impianti post-estrattivi a protesizzazione immediata con monconi provvisori in PEEK e provvisori in resina per il condizionamento dei tessuti molli e finalizzazione dopo 6 mesi. Il materiale qui usato per colmare gli alveoli post-estrattivi è fosfato tricalcico con idrossiapatite e chips di osso del paziente (Figg. 1-4).
Fig. 1 – Osso autologo e sintetico per il riempimento dei gap perimplantari 
Fig. 2 – Protesizzazione immediata dei due impianti XCN® Classix Ø 3,3 L 12 mm con monconi in PEEK 
Fig. 3 – Situazione clinica dopo rimozione del provvisorio 
Fig. 4 – Consegna del ponte definitivo
La rigenerazione ossea guidata (GBR) è la metodica che guida la rigenerazione di una quantità di osso sufficiente per il trattamento clinico previsto. La zona da rigenerare è delimitata da membrane che possono essere riassorbibili o non riassorbibili, a seconda della rigenerazione che si dovrà fare. Dovendo la membrana garantire un effetto tenda, potrà avere forma propria (griglia in titanio o membrana rinforzata) o forma che si adatta al difetto da rigenerare. Scorrendo la letteratura e guardando case report, si vedrà che è tanto più predicibile il risultato quanto più il difetto è circondato da osso nativo del paziente.
Le membrane ed i riempitivi ottenuti da emoderivati (PRF) hanno i fattori di crescita e quindi un evidente effetto sulla guarigione dei tessuti molli e molto probabilmente anche nella riformazione dell’osso.
Viene riportato un caso di impianto post-estrattivo immediato, con importante deficit osseo da lesione endodontica (riparata con fosfato tricalcico ed idrossiapatite) coperto da membrana riassorbibile in collagene, finalizzato dopo 6 mesi (Figg. 5-8).
Fig. 5 – Situazione clinica dopo l’estrazione 
Fig. 6 – Inserimento di un impianto XCN® Max Stability Ø 3,75 L 12 mm e riempimento dei difetti con sostituto osseo; copertura con membrana riassorbibile 
Fig. 7 – Situazione clinica dopo rimozione del tappo di guarigione 
Fig. 8 – Consegna della corona definitiva
La distrazione osteogenetica consente di ottenere un aumento dei volumi ossei tramite una osteotomia chirurgica, con progressivo allontanamento delle porzioni ossee separate: con lo stesso meccanismo di guarigione di una frattura (callo osseo) si ottiene nuovo osso.
Una variante della distrazione osteogenetica, che è di pertinenza dei chirurghi maxillo-facciali, è lo split crest, dove la rigenerazione ossea avviene con le stesse modalità .
Lo split crest prevede una osteotomia in cresta e due osteotomie vestibolari, per poter flettere senza fratturare la porzione di osso mobilizzata, riuscendo così ad inserire un impianto. È necessario avere un’altezza sufficiente in senso corono alveolare dell’osso, con una forma di piramide a base apicale, e una midollare sufficiente per permettere la divaricazione senza frattura della parete ossea che vogliamo sollevare (Figg. 9-12).
Fig. 9 – Apertura della corticale crestale 
Fig. 10 – Tagli verticali della corticale vestibolare 
Fig. 11 – Inserimento di un impianto XCN® Classix Ø 3,3 L 12 mm 
Fig. 12 – Finalizzazione protesica dopo 6 mesi
Nei rialzi del seno mascellare, il biomateriale inserito nel seno promuove la formazione di nuovo volume osseo, rispettando l’integrità della membrana sinusale.
L’accesso crestale o laterale, la scelta di posizionare subito gli impianti o di attendere 6 mesi per il rientro chirurgico di posizionamento delle fixture, con un eventuale ulteriore rialzo del seno, dipende dal grado di atrofia ossea.
Anche nel trattamento chirurgico delle perimplantiti, per il quale non esiste un protocollo validato dalla letteratura, trovano utilizzo materiali osteoconduttivi e membrane.
Il caso clinico riportato a titolo esemplificativo mostra un rialzo per via laterale del seno mascellare e contestuale estrazione di premolare incluso. Il materiale usato per il rialzo del seno è una miscela di idrossiapatite e fosfato tricalcico e la botola di accesso al seno viene coperta con membrana riassorbibile in collagene.
Un esame Cone Beam eseguito dopo 6 mesi mostra volumi ossei sufficienti per l’inserimento dei 3 impianti programmati. Viene eseguito un ulteriore rialzo del seno per via crestale assieme all’inserimento degli impianti ed il lavoro viene finalizzato dopo 5 mesi (Figg. 13-18).
Fig. 13 – Panorex prima degli interventi 
Fig. 14 – Premolare incluso estratto 
Fig. 15 – Sollevamento della membrana di Schneider dopo apertura di una finestra ossea laterale 
Fig. 16 – Riempimento con granuli di sostituto osseo e copertura con membrana riassorbibile 
Fig. 17 – 6 mesi dopo l’intervento, inserimento di tre impianti XCN® Max Stability, due Ø 4,5 L12 mm e uno Ø 3,75 L12 mm effettuando un ulteriore rialzo del seno, per via crestale 
ig. 18 – Consegna della protesi definitiva
Realizzazioni protesiche:
Laboratorio Odontotecnico L.O.R.I. – Padova
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