Autori:
Dr. Francesco Mangano
DDS, PhD, FICD
Libero professionista a Gravedona (CO)
Introduzione
La rivoluzione digitale ha cambiato radicalmente il mondo dell’odontoiatria, ed ha aperto nuovi orizzonti e possibilità per il chirurgo. La chirurgia guidata offre la possibilità di inserire impianti dentali nel miglior modo possibile, grazie ad una pianificazione 3D pre-operatoria eseguita all’interno di software dedicato, cui seguono il disegno e la produzione di una dima chirurgica; tale dima guida la preparazione del sito implantare ed il posizionamento degli impianti. Lavorare in chirurgia guidata permette di studiare con attenzione l’anatomia ossea residua, in 3D, e progettare nel modo migliore possibile l’inserimento degli impianti nei termini di posizione, inclinazione e profondità. Grazie a tale progettazione, si evitano strutture anatomiche pericolose (come nervo alveolare inferiore e seno mascellare), riducendo altresì il rischio di sfondamento delle corticali ossee (pericolosissimo in alcuni settori, come nella mandibola anteriore lingualmente) o il posizionamento degli impianti troppo vestibolare, che porta inevitabilmente a sequele estetiche.
Inoltre, è possibile introdurre all’interno del software di pianificazione una ceratura diagnostica virtuale, che aiuta il chirurgo nel posizionare gli impianti in maniera “protesicamente guidata”: ciò può garantire la realizzazione di restauri protesici che si integrino perfettamente nel cavo orale dal punto di vista biologico, funzionale ed estetico, con riflessi positivi sulla sopravvivenza ed il successo delle riabilitazioni nel medio e lungo periodo.
La chirurgia guidata può anche facilitare la realizzazione di protocolli protesici come il carico immediato. Infine, essa permette di eseguire interventi minimamente invasivi e veloci, senza la necessità di dover sollevare un lembo mucoperiosteo: ciò riduce il disagio post-operatorio del paziente e semplifica notevolmente l’intervento.
In un contesto come quello italiano, paese nel quale quasi tutti i dentisti inseriscono impianti dentali, sarebbe certamente auspicabile vedere una maggiore diffusione delle tecniche di chirurgia guidata. Purtroppo però, recenti indagini hanno rivelato come solo il 12% degli implantologi abbia finora provato ad impiegare tali metodiche; se si considerano gli utenti realmente appassionati, cioè quelli che realizzano almeno 20- 25 casi di chirurgia guidata l’anno, tale percentuale scende al 5%, con oltre il 90% di casi limitati alla riabilitazione di pazienti con edentulia totale. In pratica, nell’edentulo parziale la chirurgia guidata non viene quasi mai utilizzata. Ma come è possibile, a fronte dei vantaggi elencati sopra, assistere ad una così scarsa diffusione della chirurgia guidata? Le possibili risposte sono diverse: alcuni chirurghi considerano la tecnica difficile da imparare, altri ritengono che i costi (acquisto di kit dedicato, pagamento dei vari service di progettazione e fabbricazione della dima) siano ancora troppo elevati; altri ancora, forti delle evidenze emerse dalla letteratura, sostengono che la chirurgia guidata non sia ancora abbastanza accurata.
Personalmente, credo che uno dei maggiori limiti delle tecniche di chirurgia convenzionale, dove all’interno di una dima chirurgica viene incassata una boccola (di metallo o resina) che guida le frese di preparazione, sia un altro: l’esperienza chirurgica insoddisfacente. Guidare le frese di preparazione tramite una boccola non permette al chirurgo di visualizzare il sito dell’intervento, e costringe a lavorare alla cieca.
Inoltre, la presenza della boccola costringe ad utilizzare delle frese di preparazione lunghe, rendendo spesso impossibile, soprattutto nel paziente parzialmente edentulo, lavorare nei settori posteriori: manca lo spazio. Le dime chirurgiche, mascherine estese ed ingombranti, possono avere una stabilità insoddisfacente. L’irrigazione è difficile, con il rischio di surriscaldare l’osso, ed il posizionamento dell’impianto avviene attraverso la boccola, con rischio di contaminazione della superficie.
Tutti questi limiti mi hanno portato alla ricerca di nuove soluzioni, fino a quando non ho trovato un sistema di chirurgia guidata statica basato su un nuovo concetto, ovvero la guida del manipolo chirurgico (e non delle frese di preparazione). Il seguente caso clinico mostra l’applicazione di questo nuovo sistema (Twinguide®, 2Ingis) in un paziente parzialmente edentulo, con l’inserimento di impianti Leone. Twinguide® sembra particolarmente indicato all’uso con impianti Leone, dato che non richiede l’acquisto di kit specifico di frese (si possono impiegare le normali frese Leone). Gli unici strumenti necessari che non sono contenuti nel kit chirurgico Leone sono un apposito adattatore da innestare sul manipolo chirurgico, il mucotomo, ed un apposito driver per il posizionamento dell’impianto attraverso la dima, prodotti acquistabili direttamente presso 2Ingis.
Caso clinico
Il paziente, in buono stato di salute orale e sistemica, 47 anni e fumatore, si presentava alla nostra attenzione con la richiesta di una riabilitazione fissa su impianti nella mandibola, in posizione #36 (un impianto) e #46 – #47 (due impianti).
Il nostro protocollo in questi casi prevede i seguenti passaggi:
- acquisizione dei dati ossei e dentali del paziente attraverso cone beam computed tomography (CBCT) con CS 9300® (Carestream) e scansione intraorale con CS 3700® (Carestream);
- importazione dei modelli dentali e ceratura diagnostica in Exocad®;
- importazione di files DICOM, STL dei modelli da scansione intraorale e ceratura diagnostica nel software di progettazione SMOP® (Swissmeda) per la pianificazione 3D degli impianti;
- il codice di 6 cifre identificativo del caso, generato da SMOP®, viene caricato sul portale Twinsys® (Twinguide) dove viene effettuato l’ordine della dima. Dopo 3-4 giorni, il file STL della dima chirurgica, insieme al piano chirurgico in pdf, vengono inviati al professionista;
- la dima ed il modello vengono stampati con x-FAB 3500 PD® (DWS) e se ne verifica il perfetto adattamento;
- chirurgia guidata flapless (se la presenza di adeguata banda di mucosa cheratinizzata lo consente, e non serve rigenerazione ossea; altrimenti sollevamento di lembo a spessore totale).
Nel caso specifico, la quantità ossea era sufficiente, come evidenziato nella CBCT (Figg. 1-3) così come la mucosa cheratinizzata, si procedeva pertanto a scansione intraorale (Fig. 4) e realizzazione di ceratura diagnostica (Fig. 5) utile per procedere ad un posizionamento 3D degli impianti “protesicamente guidato”. Contestualmente, si preparava il modello per la stampa (Fig. 6). All’interno del software di chirurgia guidata, i file da scansione intraorale, insieme con la ceratura diagnostica, erano allineati alla ricostruzione ossea grazie a un potente algoritmo di “best fit”. Dopo avere verificato l’allineamento, si procedeva alla pianificazione degli impianti (Figg. 7, 8).
Il software generava un codice di 6 cifre identificativo del caso, da inserire all’interno del portale Twinsys®. A 3-4 giorni dalla conferma dell’ordine, si riceveva il file STL della dima chirurgica, pronto da stampare (Fig. 9) insieme al piano chirurgico dettagliato in pdf (Fig. 10), indicante i diversi passaggi fresa necessari con gli stop eventualmente da applicare. Si procedeva quindi alla stampa di modello e dima chirurgica, e degli stop di profondità necessari (Fig. 11) che erano pronti all’uso il giorno della chirurgia. Come precedentemente indicato, gli unici componenti necessari da acquistare per la metodica Twinguide® con Leone sono l’adattatore da innestare sul manipolo chirurgico, il mucotomo, e un adattatore per inserire l’impianto attraverso la dima (Fig. 12). Dopo l’anestesia, la dima era posizionata in bocca con fit e stabilità eccezionali, senza bisogno di alcun ritocco dopo la stampa: essa infatti poggia per punti (e non per superfici) riducendo così il rischio di instabilità. Inoltre è aperta e permette quindi al chirurgo di vedere ed irrigare senza limitazioni, dato che la fresa è libera (Fig. 13).
L’adattatore entra nella dima, e la guida è doppia (Fig. 14) per una maggiore accuratezza; la preparazione del sito #36 avveniva flapless e l’impianto era inserito, grazie alla dima (Fig. 15), nella posizione pianificata. Non vi era alcuna limitazione di spazio, perché le frese utilizzate erano quelle del kit chirurgico standard Leone (e non frese lunghe dedicate). Similmente si procedeva per gli altri impianti #46 e #47 (Fig. 16). In 25-30 minuti l’intervento era completato. In questi casi, qualora si voglia accelerare la riabilitazione protesica, è anche possibile inserire lo scanbody e catturare la reale posizione degli impianti immediatamente dopo la chirurgia, tramite scansione intraorale. Ciò ancor prima di inserire gli healing abutment! In questo modo si risparmia un appuntamento, altrimenti necessario all’impronta. Ma la protesi digitale con il sistema Leone, da me perfezionata grazie ad un sistema di Intelligenza Artificiale, sarà argomento di un mio prossimo intervento su XCN® News.
Fig. 1 – CBCT della mandibola (CS 9300®, Carestream): volume osseo residuo in sede #36 
Fig. 2 – CBCT della mandibola (CS 9300®, Carestream): volume osseo residuo in sede #46 
Fig. 3 – CBCT della mandibola (CS 9300®, Carestream): volume osseo residuo in sede #47
Fig. 4 – Scansione intraorale (CS 3700®, Carestream). (A) Arcate in occlusione, visione laterale sinistra; (B) l’arcata mandibolare parzialmente edentula con elementi mancanti (#36, #46, #47); (C) arcate in occlusione, visione laterale destra. Gli spazi protesici sono compatibili con la realizzazione di restauri fissi su impianti
Fig. 5 – Ceratura diagnostica 
Fig. 6 – Il modello che è pronto per la stampa 3D 
Fig. 7 – Pianificazione degli impianti all’interno del software di chirurgia guidata (SMOP®) 
Fig. 8 – Dettaglio della pianificazione 3D degli impianti. Si notano la ricostruzione ossea, il modello da scansione intraorale, le cerature diagnostiche e gli impianti 
Fig. 9 – Dettaglio della dima chirurgica in formato STL, già pronta per la stampa 3D
Fig. 10 – Piano chirurgico in pdf, che mostra quali frese del kit chirurgico standard Leone debbano essere utilizzate, e con quali stop. L’altezza dello stop è indicata all’interno dei cerchietti sotto al disegno delle frese. Il piano è chiarissimo, e riporta anche informazioni generali sulla densità ossea. Per tutti e tre gli impianti, in questo caso, il percorso è comune; sono possibili variazioni del diametro degli impianti, durante la chirurgia: è sufficiente passare (o meno) le corrispondenti frese a diametro incrementale
Fig. 11 – Dima chirurgica, modello e stop stampati in 3D, sterilizzati e pronti per l’intervento 
Fig. 12 – Gli adattatori da innestare sul manipolo sono di due tipi: con gambo lungo (sopra) e corto (sotto). Nei settori posteriori, sui settimi, può essere conveniente impiegare quello a gambo corto. Gli altri strumenti necessari sono il mucotomo e, per il posizionamento dell’impianto, il driver dedicato per Leone: per il resto, non serve un kit dedicato. Si impiegano le frese del kit chirurgico standard Leone 
Fig. 13 – Stabilità eccezionale della dima chirurgica 
Fig. 14 – Particolare della preparazione del sito implantare in sede #36. L’adattatore, montato sul manipolo, si innesta nelle guide. La guida è doppia. Si utilizzano le frese standard Leone, nell’esatta sequenza indicata nel piano chirurgico
Fig. 15 – La preparazione avviene flapless e l’impianto #36 è inserito in accordo al piano; (A) mucotomia; (B) dettaglio della preparazione; (C) radiografia endorale post-operatoria 
Fig. 16 – La preparazione avviene flapless e gli impianti #46 #47 sono inseriti in accordo al piano. La forte inclinazione del secondo premolare non rappresenta un problema. (A) mucotomia; (B) impianti inseriti; (C) tappi di guarigione; (D) radiografia endorale post-operatoria
Per maggiori informazioni sulla procedura:
Dott. Francesco Mangano
Email: francescoguidomangano@gmail.com – tel: 0344 85524
