Autore: Dott. Roberto Meli.
La paziente, di 65 anni, ha già sperimentato la terapia implantoprotesica con chirurgia guidata (con tecnica Materialise Dental) e carico immediato per l’arcata superiore (Fig. 1) e si sottopone al trattamento dell’arcata inferiore con la consapevolezza della esperienza vissuta.
L’arcata inferiore viene resa edentula e protesizzata con una protesi mobile totale post-estrattiva per mantenere al meglio l’occlusione abituale e l’estetica (Figg. 2, 3).
Nei cinque mesi successivi vengono effettuati controlli ripetuti per valutare la necessità di ribasatura o aggiustamenti occlusali (Figg. 4, 5).
Al sesto mese la protesi funzionalizzata viene ribasata con Permlastic e insieme all’impronta dell’antagonista ed un morso di centrica (Figg. 6, 7) viene inviata al laboratorio che cola i modelli, li posiziona in articolatore e realizza la dima radiologica, una replica della protesi in cui ogni dente, realizzato in resina bariata al 6%, presenta un’asse radiotrasparente (Figg. 8,9).
La dima radiologica viene provata con accuratezza sulla paziente per accertarne la perfetta congruenza con i tessuti molli e l’occlusione: durante l’esame Rx sarà la paziente a mantenerla nella giusta posizione con i denti antagonisti. Sarà successivamente destinata alla trasformazione in dima chirurgica ed è quindi fondamentale eliminare qualsiasi approssimazione (Figg. 10-13).
I file Dicom provenienti dall’esame Rx vengono esaminati con il software 3Diagnosys Leone: nelle immagini “cross” il clinico può facilmente individuare l’asse di ogni dente e dispone della “fetta” di osso in cui progettare l’inserimento di un impianto e del suo moncone (Figg 14-25).
Il progetto protesico ideale in questo caso risulta essere una Toronto bridge su monconi per protesi avvitata.
Gli impianti, sei, vengono posizionati tenendo conto delle esigenze protesiche oltre che della salvaguardia delle strutture anatomiche a rischio.
Per questi motivi l’impianto in zona 34 è progettato con una inclinazione distale di circa 25° per sfruttare al massimo l’osso disponibile e non impattare sul nervo mentoniero (Fig. 15).
Il file progetto viene esportato e inviato tramite il portale web a Leone Digital Service, mentre il modello master in gesso con la dima radiologica sono spediti per via “analogica”.
Il modello master in gesso e la dima vengono scansionati e le immagini ottenute sovrapposte (“matching”) (Figg. 26-34) a quelle provenienti dal file progetto della pianificazione, indispensabile passaggio per verificare la precisione di tutto il processo fin qui attuato ma soprattutto per ottenere il file stl (Stereo Lithography) stampabile in 3D del modello master 3D (Figg. 35, 36).
Il modello Master 3D prototipato (Fig. 37) è la replica esatta del modello master in gesso con gli impianti da laboratorio (analoghi) già posizionati come sono stati pianificati sul software. Una volta realizzato il master 3D con un prospetto riassuntivo degli impianti che sarà poi compilato dal tecnico (sulla base delle informazioni tecniche costruttive della guida) viene inviato con la dima radiologica al laboratorio.
La dima radiologica, privata del repere, permette il montaggio del modello master 3D in articolatore per la realizzazione della protesi provvisoria, un Toronto bridge su sei impianti e relativi monconi per protesi avvitata, con un cantilever a sinistra (Figg. 38-48).
La dima radiologica è infine trasformata in dima chirurgica grazie all’utilizzo del modello master 3D e degli accessori dedicati (Fig. 49-51).
La guida e la protesi provvisoria assieme alla scheda riassuntiva comprendente anche tutti i passaggi chirurgici relativi ad ogni singolo impianto sono inviati nuovamente al clinico.
Il giorno della chirurgia è anche il giorno della protesi.
L’intervento in tecnica flapless inizia con la mucotomia.
A tale scopo la dima viene appoggiata sulla mucosa per passare i mucotomi e poi rimossa per permettere un’agevole rimozione dei tasselli di gengiva.
La dima viene fissata con gli appositi pin (Fig. 53).
Gli impianti vengono inseriti seguendo le informazioni della scheda allegata compilata dall’odontotecnico (Figg. 54-56).
Al termine di tutti i passaggi la dima viene rimossa, i monconi inconati sui rispettivi impianti, le boccole della protesi avvitate sui monconi e la struttura protesica bloccata alle boccole con composito polimerizzato in situ, per un ideale abbattimento delle discrepanze fra il progetto e la sua realizzazione (Figg. 57-60).
La protesi fissata alle boccole viene svitata, rifinita e riposizionata per tutto il periodo di attesa della osteointegrazione degli impianti (Fig. 61).
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- Fig. 1 – Situazione clinica iniziale
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- Figg. 2, 3 – Estrazione dei denti residui
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- Fig. 3
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- Figg. 4, 5 – Controlli della protesi mobile
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- Fig. 5
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- Fig. 6 – Morso di centrica
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- Fig. 7 – Impronta dell’antagonista, protesi mobile e morso di centrica
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- Fig. 8 – Protesi mobile
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- Fig. 9 – Mascherina radiologica con Marker
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- Figg. 10-13 – Prova della mascherina radiologica, verifica fit sui tessuti molli
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- Fig. 11
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- Fig. 12
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- Fig. 13
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- Figg. 14-19 – Impianti pianificati visti nelle “cross section” su software 3 Diagnosys Leone: figura 14 Impianto Ø 3,3 x 12 mm in posizione 33
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- Fig. 15 – Impianto Ø 3,3 x14 mm in posizione 34
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- Fig. 16 – Impianto Ø 3,3 x 12 mm in posizione 41
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- Fig. 17 – Impianto Ø 3,3 x 12 mm in posizione 42
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- Fig. 18 – Impianto Max Stability Ø 4,5 x 8 mm in posizione 45
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- Fig. 19 – Impianto Max Stability Ø 4,5 x 8 mm in posizione 46
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- Figg. 20-22 – Pin di fissaggio pianificati visti nelle “cross section”
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- Fig. 21
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- Fig. 22
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- Fig. 23 – Visione della pianificazione implantare sulla Panorex
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- Fig. 24 – Pianificazione implantare e dei pin di fissaggio nella “ricostruzione 3D” del software
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- Fig. 25 – Sovrapposizione del modello master sulla “ricostruzione 3D” per una corretta rappresentazione dei tessuti molli
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- Fig. 26 – Scansione ottica del modello in gesso
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- Fig. 27 – Scansione ottica del modello in gesso con la mascherina radiologica
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- Fig. 28 – Osso della paziente dall’esame Rx 3D (segmentazione)
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- Fig. 29 – Osso della paziente dall’esame Rx 3D con la mascherina radiologica (lego e ceratura diagnostica)
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- Fig. 30 – Il modello deve essere sovrapposto all’osso per ottenere l’esatta rappresentazione del tessuto molle
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- Fig. 31 – La sovrapposizione (= matching) avviene tramite la sovrapposizione del marker radiologico
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- Fig. 32 – Unione del modello in gesso con l’esame Rx 3D
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- Fig. 33 – Segmentazione del tessuto molle
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- Fig. 34 – Unione del tessuto molle e del tessuto duro
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- Fig. 35 – Modello master 3D derivante dall’operazione di matching e pianificazione implantare
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- Fig. 36 – Modello master 3D con impianti da laboratorio inseriti
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- Fig. 37 – Modello master 3D stampato dal Digital Service Leone
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- Fig. 38, 39 – Montaggio del modello master 3D e della mascherina radiologica (privata del marker) in articolatore
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- Fig. 39
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- Fig. 40 – Scelta dei monconi per protesi avvitata con l’ausilio dei monconi di prova
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- Fig. 41 – Cappette in titanio avvitate sui monconi per protesi avvitata
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- Figg. 42-44 – Fasi di realizzazione della protesi avvitata provvisoria
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- Fig. 43
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- Fig. 44
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- Figg. 45, 46 – Protesi provvisoria montata in articolatore
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- Fig. 46
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- Figg. 47, 48 – Protesi avvitata provvisoria posizionata sul modello master 3D
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- Fig. 48
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- Fig. 49 – Modello master 3D: impianti e pin inseriti
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- Fig. 50 – Modello master 3D: simulazione posizionatori e boccole per la realizzazione della guida chirurgica
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- Fig. 51 – Guida chirurgica realizzata sul modello master 3D
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- Fig. 52 – Strumentario chirurgico necessario per questo intervento di chirurgia guidata
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- Fig. 53 – Fissaggio della mascherina chirurgica con pin inseriti nell’osso mandibolare
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- Figg. 54-56 – Fasi operative della chirurgia guidata
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- Fig. 55
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- Fig. 56
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- Fig. 57 – Situazione a fine intervento
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- Fig. 58 – Modello master 3D con monconi per protesi avvitata, cappette in titanio e protesi provvisoria
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- Fig. 59 – Monconi per protesi avvitata inconati sui rispettivi impianti
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- Fig. 60 – Cappette in titanio avvitate sui monconi per protesi avvitata
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- Fig. 61 – Protesi provvisoria rifinita in situ; i fori di accesso dei canali delle viti sono stati chiusi con resina Protemp 3M
Realizzazioni protesiche: Odt. Massimiliano Pisa – Titolare del laboratorio Dental Giglio di Firenze
