Autori: Dott. Roberto Meli, Odt. Massimiliano Pisa.
Introduzione
La Sig.ra Roberta ha 71 anni, è una donna molto attiva, divisa fra l’attività commerciale che svolge al mattino e quella di nonna di tre bei nipotini.Nel 2014 si è rivolta al nostro team per un parere sulle possibili soluzioni per la sua bocca (Figg. 1, 2).
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- Figg. 1, 2 – Situazione iniziale
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- Fig. 3 – OPT situazione iniziale
L’arcata superiore risultava edentula, la protesi datata e adattata ai denti inferiori.
I denti inferiori risultavano tutti mobili, secondo la mia esperienza difficilmente recuperabili; inoltre le zone edentule soprattutto posteriori non apparivano idonee ad una soluzione implantoprotesica (Fig. 3).
Abbiamo concordato per il seguente progetto riabilitativo iniziale:
– avulsione degli inferiori con GBR degli alveoli postestrattivi, contestuale alla consegna di due protesi provvisorie totali in grado di riportare tutti i parametri estetici ed occlusali alla congruità;
– a sei mesi avvio protocollo per analisi 3D della arcata inferiore e progettazione delle possibili soluzioni implantoprotesiche (Figg. 4a, b).
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- Figg. 4a-b – Protesi inferiore postestrattiva a sei mesi dopo adeguate ribasature
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- Fig. 4b
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- Fig. 5 – Reperi radiopachi nella protesi inferiore
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- Fig. 6 – OPT per prima valutazione implanto-protesica
La protesi inferiore viene dotata di due reperi radiopachi (Fig. 5) per la OPT di controllo a sei mesi (Fig. 6), esame in questo caso di primo livello per la successiva fase riabilitativa.
Con la Sig.ra Roberta vengono analizzate tutte le aspettative e le possibilità.
I volumi ossei in RX 2D appaiono incoraggianti per un possibile intervento di protesi fissa in chirurgia guidata flapless con carico immediato su sei-otto impianti.
La paziente rimane entusiasta della prospettiva di un intervento flapless e decide di seguire questa strada a prescindere dalle effettive soluzioni alternative possibili.
La foto 3D eseguita con scanner facciale Face Shape Maxi della Polishape 3D (Bari) (Fig. 7), dotato di 6 macchine digitali reflex ad altissima risoluzione, è stata eseguita per valutare la congruità delle protesi provvisorie a fini estetici (Fig. 8).
Progettazione
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- Fig. 7 – Scanner facciale Face Shape Maxi della Polishape 3D (Bari)
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- Fig. 8 – Digitalizzazioni 3D del volto della paziente
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- Figg. 9-11 – Prova della dima radiologica
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- Fig. 10
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- Fig. 11
Visto il buon risultato estetico, dopo alcune modifiche rese necessarie dalle prove effettuate, la protesi inferiore viene ribasata con Permlastic ed inviata al laboratorio per la realizzazione del modello master e della dima radiologica con denti radiopachi. Questa protesi ci servirà per finalizzare il lavoro definitivo.
La dima viene provata in bocca per verificarne il fitting, la paziente viene quindi inviata al radiologo per l’esame Cone Beam (Figg. 9-11).
Purtroppo la diagnosi effettuata sulla base dell’esame Cone Beam con il Software 3Diagnosys LEONE rivela notevoli controindicazioni locali alla implantologia nei settori distali: i volumi ossei posteriori sia a destra che a sinistra si rivelano insufficienti per una visione di chirurgia sicura.
Infatti dalle immagini del software si vede chiaramente come anche gli impianti corti 5×6,5 mm posizionati nelle regioni posteriori risultano molto vicini al nervo mandibolare, al di sotto dei 2 mm, distanza di sicurezza minima acclarata per la pianificazione nei casi di chirurgia guidata (Figg. 12, 13).
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- Fig. 12 – Ipotesi di pianificazione implantare del caso con 8 impianti
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- Figg. 13a-d – La pianificazione di impianti nei settori distali non rispetta la distanza minima dal nervo nemmeno con gli impianti corti
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- Fig. 13 c-d
Dopo un confronto con i membri del team, l’odontotecnico, gli esperti del Digital Service Leone, la scelta si orienta verso una soluzione che prevede l’inserimento di quattro impianti in zona intermentoniera (Figg. 14-16) immediatamente abbinati ad una protesi mobile su barra fresata, definitiva, per le seguenti motivazioni:
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- Figg. 14, 15 – Pianificazione definitiva con 4 impianti in posizione intermentoniera per carico immediato con barra fresata
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- Fig. 15
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- Figg. 16a-d – Immagini cross dei 4 impianti pianificati con rilevazione della densità ossea
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- Figg. 16 c-d
– Il progetto implantare mostra chiaramente quella che sarà la stabilità primaria degli impianti, tutti Exacone® 4,1×12 con una ottima densità ossea media dell’osso periimplantare (Fig. 16a-d, vedasi colorazione nella zona intorno all’impianto con scala cromatica che va da rosso, poco denso, a verde, molto denso). Anche se su quattro impianti in questa zona non è possibile progettare una soluzione fissa, decido di sfruttare a fondo i benefici clinici della chirurgia guidata flapless con una protesi definitiva risparmiando la fase provvisoria visto che il precedente provvisorio preesistente rispettava già tutte le caratteristiche di funzionalità ed estetica.
– La paziente è già abituata alla protesi mobile totale senza attacchi per cui una soluzione estremamente stabile come una barra sarà percepita come un forte miglioramento, a tutto vantaggio della facilità di una buona igiene orale rispetto ad una soluzione fissa su quattro impianti.
Il sistema di chirurgia guidata LEONE nel tempo si è rivelato un prezioso alleato clinico soprattutto grazie alla sua estrema affidabilità in termini di precisione.
Il progetto protesico prevede le seguenti caratteristiche:
– quattro monconi per protesi avvitata;
– barra fresata con attacchi Rhein 83;
– cementazione diretta della barra sopra le cappette in titanio per protesi avvitata con cemento idrofilico duale GEKO;
– protesi mobile con una barra secondaria.
Il progetto implantare viene inoltrato assieme al modello master in gesso e la dima radiologica (Fig. 17) al Digital Service LEONE.
Al termine del processo il DSL fornisce al laboratorio il modello Master 3D (Fig. 18), che include le repliche in ottone degli impianti posizionati in conformità al mio progetto, permettendo così al tecnico di montare i modelli in articolatore e realizzare la dima chirurgica (Figg. 19, 20) e la protesi.
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- Fig. 17 – Dima radiologica
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- Fig. 18 – Modello Master 3D prototipato
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- Figg. 19, 20 – Guida chirurgica
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- Fig. 20
Sul modello Master 3D la dima radiologica viene trasformata in guida chirurgica, ciò ci consente di mantenere la precisione in termini di fitting mucoso ottenuta realizzando la dima radiologica come replica ribasata della protesi preesistente. Sullo stesso modello Master 3D progettiamo e realizziamo tutta la parte protesica come se fosse un modello realizzato da un’impronta post-implantare.
Come primo passaggio si scelgono i monconi per protesi avvitata più idonei tramite il posizionamento dei monconi di prova sopra il modello Master 3D (Fig. 21) prendendo come riferimento anche i volumi della protesi provvisoria (Figg. 22, 23). Dopo aver scelto i monconi andiamo a inserire le cappette in titanio per protesi avvitata adeguatamente modificate per ridurre al minimo l’ingombro (Figg. 24, 25). Sopra alle cappette viene poi progettata la barra con gli alloggiamenti filettati per attacchi Rhein (Fig. 26).
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- Fig. 21
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- Fig. 22
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- Fig. 23
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- Fig. 24
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- Fig. 25
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- Fig. 26
La progettazione è stata effettuata totalmente in CAD insieme alla barra secondaria sulla base delle indicazioni e dei volumi dati dalla protesi provvisoria (Figg. 27-29). Il progetto CAD è stato realizzato con la tecnica di fresaggio a 5 assi tutto interamente in titanio, sia la barra che la parte secondaria, dal centro di fresaggio Smile di Michele Brollo & C. S.A.S. – Gemona del Friuli (UD). Si procede poi alla resinatura dei denti che verranno posizionati sulla mascherina di riferimento in silicone in modo da inglobare la barra secondaria (Figg. 30, 31).
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- Figg. 27-29 – Progetto CAD della protesi – copia della protesi prova
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- Fig. 28 – Barra secondaria
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- Fig. 29 – Barra con attacchi ritentivi
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- Figg. 30, 31 – Realizzazione CAM e resinatura dei denti della protesi
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- Fig. 31
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- Fig. 32 – Modelli più guida chirurgica in articolatore
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- Figg. 33, 34 – Realizzazione del morso in silicone
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- Fig. 34
Il giorno della chirurgia coincide quindi con il giorno della consegna della protesi. La trasformazione da dima radiologica a guida chirurgica porta alla perdita della giusta posizione della guida nel cavo orale, pertanto è utile eseguire un piccolo e semplice accorgimento come quello di realizzare in articolatore un morso in silicone per consentire al clinico di sfruttare l’occlusione per il corretto posizionamento della guida e di stabilizzarla con i tre pin di fissaggio (Figg. 32-34).
Intervento
La dima chirurgica viene provata in bocca con il morso in silicone (Fig. 1). Si effettua la mucotomia attraverso la dima (Fig. 2) che successivamente viene rimessa nella giusta posizione dal morso e fissata con i 3 pin (Figg. 3, 4). Si eseguono tutti i passaggi guidati (Figg. 5-9) e poi dopo aver rimosso le boccole si inseriscono gli impianti (Figg. 10, 11). Si estraggono i pin con una pinza (Fig. 12) per rimuovere la guida. Si posizionano i monconi dentro gli impianti e le cappette per verificare la congruità della barra (Figg. 13-15). Una volta effettuata la prova con esito positivo (Figg. 16, 17), si inconano i monconi dentro gli impianti con l’apposito percussore e si fissa la barra fresata alle cappette direttamente in bocca tramite cemento idrofilico duale GEKO avendo avuto l’accortezza di isolare i monconi con la diga (Figg. 18-22). A questo punto la protesi mobile con la barra secondaria inglobata si aggancia sugli attacchi Rhein (Figg. 23-25) presenti sulla barra fresata fissata ai monconi.
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- Fig. 1 – Prova della guida chirurgica con morso in silicone
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- Fig. 2 – Mucotomia guidata
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- Figg. 3, 4 – Fissaggio della guida chirurgica con i 3 pin
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- Fig. 4
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- Fig. 5 – Passaggio guidato della fresa pilota
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- Fig. 6 – Controllo della quota di fresaggio con apposito pin di profondità
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- Figg. 7-9 – Passaggio della fresa ZERO1
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- Fig. 8
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- Fig. 9
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- Figg. 10, 11 – Posizionamento guidato degli impianti
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- Fig. 11
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- Fig. 13 – Alloggiamento dei monconi dentro gli impianti
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- Fig. 14 – Fissaggio delle cappette sopra i monconi tramite le viti
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- Figg. 15, 16 – Prova della barra
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- Fig. 16
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- Fig. 17 – Verifica del fitting della barra sulle cappette in titanio
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- Fig. 18 – Inconamento dei monconi con apposito percussore
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- Figg. 19, 22 – Incollaggio delle cappette alla barra con cemento Geko
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- Fig. 20
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- Fig. 21
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- Fig. 22
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- Fig. 23 – Barra secondaria con attacchi Rhein 83
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- Fig. 24
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- Fig. 25
La protesi inferiore è definitiva e viene pertanto realizzata secondo una occlusione ideale, la superiore è stata modificata sulla base delle informazioni evidenziate dalle foto 3D in attesa comunque di future evoluzioni, ma risulta comunque incongrua quanto a dimensione verticale e orientamento del piano occlusale.
Pertanto è stato realizzato un bite occlusale da applicare alla protesi superiore dopo la consegna dell’inferiore, per un perfetto allineamento provvisorio delle due arcate.
Conclusioni
Un caso non semplice come questo mette in risalto tutti gli importanti progressi della moderna odontoiatria digitalizzata che aiutano e semplificano il protocollo operativo aggiungendo predicibilità al risultato.
A partire dal protocollo di analisi 3D, il clinico dispone di un prezioso strumento di diagnosi progettazione oltre ad un potente mezzo di comunicazione con il paziente.
Per il paziente la possibilità di accedere in sicurezza a interventi complessi con chirurgia guidata flapless in carico immediato e a basso impatto traumatico è senza dubbio fonte di maggior tranquillità.
La piena risposta alle aspettative è predicibile e spesso così eclatante che in molti casi, come in questo, la Sig.ra Roberta ha deciso di intraprendere lo stesso percorso per l’arcata superiore.
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- Fig. 26 – Situazione finale
