Dott. Domenico Guerra
Servizio aziendale USL Umbria1, Direttore Dott. Mario Guerra
Dott. Giovanni Guerra
Servizio aziendale USL Umbria1, Direttore Dott. Mario Guerra
Dott. Leonardo Palazzo
Referente del Servizio di Odontoiatria, Casa della Salute di Marsciano
Dott.ssa Maria Rosaria Mannarino
Referente del Servizio di Odontoiatria di Città di Castello
Negli ultimi anni l’azienda Leone ha introdotto una serie di novità che semplificano il trattamento riabilitativo, apportando vantaggi in termini di efficacia del trattamento stesso.
La sistematica XCN® fa uso della caratteristica connessione conometrica pura, che fornisce alla riabilitazione implantare una stabilità e biocompatibilità diversa da quella osservata nelle altre sistematiche implantari. L’assenza di vite di connessione rende il complesso impianto-moncone privo di uno spazio nel quale si possano annidare patogeni pericolosi per la salute a lungo termine dell’osso, in cui alloggia l’impianto.
Inoltre, l’assenza della vite elimina un componente che spesso è considerato il punto debole del complesso impianto-moncone, rendendolo un pezzo unico a tutti gli effetti, con una resistenza meccanica molto elevata.
I numerosi vantaggi della connessione conometrica sono fin da subito visibili nella bontà della guarigione tissutale attorno ai componenti e successivamente negli anni nel mantenimento osseo perimplantare, particolarmente importante in situazioni di deficit ossei orizzontali e/o verticali.
Già da tempo la sistematica XCN® dispone dell’impianto Short 6.5 da inserire in zone di forte contrazione ossea verticale. Negli ultimi anni si è aggiunto un nuovo disegno implantare, che va a sopperire alla mancanza orizzontale di tessuto duro, l’impianto Narrow 2.9.
Oltre alle tecniche di chirurgia avanzata eseguite per gestire un’atrofia orizzontale, come lo split crest, la possibilità di posizionare impianti di diametro ridotto consente di realizzare la chirurgia implantare in aree prima difficilmente riabilitabili, con una maggiore garanzia del successo implantare stesso.
Un’ulteriore innovazione trova le sue basi nell’eliminazione di un altro componente, il cemento, affidando la tenuta tra protesi e moncone alla conometria. Creare un complesso impianto-moncone-corona assolutamente privo di componenti di connessione intermedie permette di avere un sistema senza punti deboli. Per poter utilizzare la conometria, anche per la connessione tra moncone e protesi, sono stati creati dei monconi aventi un’emergenza conica con un semi-angolo di 5°; a questi si accoppieranno mediante frizione delle cappette in PEEK incorporate nella protesi, che hanno una connessione interna con la stessa conicità (Fig. 1).
Fig. 1 – Componenti per protesi conometrica
CASO CLINICO
Andiamo a vedere di seguito un caso esemplificativo di grande deficit osseo orizzontale diffuso a tutta l’arcata superiore, con deficit combinato orizzontale e verticale nei settori posteriori adiacenti al seno mascellare.
L’abbondante deficit volumetrico tissutale ci ha fatto optare per una protesi tipo Toronto Bridge, che si è deciso di fabbricare seguendo i principi della conometria protesica, raggiungendo un risultato estetico perfettamente integrato biologicamente. Al momento dell’anamnesi ed esplorazione intraorale, la paziente, che portava una protesi mobile completa superiore, esprime il desiderio di ricevere una soluzione fissa. Dalla panoramica iniziale (Fig. 2) si evidenzia subito una forte pneumatizzazione del seno mascellare sia destro che sinistro.
Fig. 2 – OPT preoperatoria
Dall’esplorazione intraorale si apprezza inoltre una riduzione importante dello spessore vestibolo-orale.
Si pianifica quindi un intervento di posizionamento implantare, utilizzando la tecnica chirurgica dello split crest per aumentare orizzontalmente lo spessore dell’arcata ospitante gli impianti. Una volta eseguito il lembo a spessore totale dell’arcata superiore, si creano gli inviti nelle sedi implantari previste con la fresa a lancia (Fig. 3) e si utilizza la fresa pilota Ø 2,2 mm a basso numero di giri (50 rpm) per allargare l’invito chirurgico in arcata (Fig. 4).
Fig. 3 – Creazione inviti chirurgici con fresa a lancia 
Fig. 4 – Passaggio fresa pilota fino a lunghezza di lavoro
Mediante l’uso di osteotomi lanceolati viene eseguita l’espansione della cresta nei punti dove il deficit orizzontale non avrebbe permesso l’inserimento implantare senza rischio di fenestrazione (Fig. 5); in un secondo momento si sono adoperati gli osteotomi a punta convessa Ø 2,7 mm per finalizzare i siti implantari. Nei punti dove la dimensione orizzontale della cresta mostrava maggiore quantità di tessuto duro, si sono preparati i letti chirurgici, direttamente mediante l’uso di osteotomi a punta convessa Ø 2,7 mm (Fig. 6).
Il progetto prevedeva il posizionamento di 6 impianti, 4 anteriori dritti e 2 posteriori in corrispondenza dell’emergenza degli elementi 1.6 e 2.6 inclinati mesialmente, in modo da evitare il seno mascellare sia destro che sinistro e sfruttare l’osso sano per gli alloggiamenti implantari. La distribuzione finale degli impianti e dei loro diametri si è stabilita nel momento della chirurgia, ed infine sono stati posizionati in corrispondenza degli elementi 1.3, 1.1, 2.1, 2.3 e 2.6 cinque impianti Ø 2,9 mm (Fig. 7). La sede in corrispondenza dell’elemento 1.6 ha potuto accogliere un diametro maggiore e per questo si è inserito il Classix Ø 3,3 mm. Data la presenza di una protesi rimovibile e il delicato intervento eseguito, tutti gli impianti hanno seguito un protocollo bifase (Fig. 8).
Fig. 5 – Utilizzo di osteotomi lanceolati nelle zone di spessore vestibolo orale ridotto per eseguire split crest 
Fig. 6 – Passaggio osteotomi a punta convessa Ø 2,7 mm nelle zone dove lo split crest non era necessario 
Fig. 7 – Inserimento di impianto Narrow 2.9 in zona 2.6 inclinato mesialmente 
Fig. 8 – Posizionamento tappi di chiusura per seguire un protocollo bifase
Passati 6 mesi di guarigione e di osteointegrazione, gli impianti sono stati esposti durante una seconda chirurgia, dove abbiamo avuto l’opportunità di ripartire la mucosa aderente dove mancante; in questa fase si sono sostituiti i tappi di chiusura con i tappi di guarigione affioranti nel cavo orale (Fig. 9). Passate due settimane dall’esposizione degli impianti, si procede con il rilevamento dell’impronta Implant Level che fornisce informazioni circa le posizioni e le quote implantari (Figg. 10, 11).
Fig. 9 – Inserimento di tappi di guarigione durante la seconda chirurgia di esposizione implantare ad osteointegrazione avvenuta 
Fig. 10 – Dopo due settimane dall’inserimento dei tappi di guarigione posizionamento dei transfer per rilevazione impronta Implant Level 
Fig. 11 – Impronta Implant Level rilevata in materiale siliconico (vinil-polisilossano)
Riceviamo quindi dal laboratorio il modello master con i monconi MUA (Fig. 12) e dopo aver attivato definitivamente i monconi MUA negli impianti si rileva un’impronta Tissue Level (Fig. 13). L’impronta Tissue Level serve al laboratorio per poter fabbricare la protesi definitiva. Dopo questo passaggio, i monconi MUA verranno lasciati in bocca al paziente e conserveranno la posizione registrata con l’impronta sui monconi MUA (Fig. 14).
Il laboratorio realizza un model master con gli analoghi-moncone MUA; avvitando gli adattatori Conic sugli analoghi-moncone MUA, li trasforma in analoghi MUA-Conic e, tenendo conto degli spazi necessari per le cappette Fixed, progetta una struttura metallica che si alloggia passivamente sulle cappette Fixed (Fig. 15).
Fig. 12 – Modello master con monconi MUA sui quali sono avvitati dei transfer da riposizionamento per monconi 
Fig. 13 – Impronta Tissue Level in vinil-polisilossano con transfer da riposizionamento per monconi MUA 
Fig. 14 – Dopo aver rilevato l’impronta Tissue Level i monconi MUA rimangono in bocca 
Fig. 15 – Adattatori Conic avvitati sugli analoghi-moncone MUA, con struttura metallica e cappette Fixed in PEEK
Per la prova della struttura metallica in bocca si avvitano gli adattatori Conic sui monconi MUA e si posizionano le cappette Fixed manualmente sopra i monconi MUA-Conic. Gli adattatori Conic e le cappette Fixed verranno rimossi una volta eseguita la prova e rimandati al laboratorio.
Alla consegna del Toronto Bridge conometrico procediamo con l’avvitamento definitivo degli adattatori Conic sopra i monconi MUA, utilizzando il cricchetto dinamometrico calibrato a 20 Ncm. Vengono quindi posizionate le cappette Fixed in PEEK sopra ogni MUA-Conic e si attivano con 1 colpetto di percussore con la punta in PEEK (Fig. 16); segue quindi la cementazione delle cappette all’interno della protesi con cemento resinoso. Questo passaggio bloccherà le cappette, passive tra loro, all’interno della protesi e consentirà al clinico di rimuoverla per eliminare gli eccessi di cemento sia dalle mucose, che dalla protesi stessa (Figg. 17, 18).
Fig. 16 – Cappette Fixed posizionate in bocca sopra i monconi MUA-Conic 
Fig. 17 – Eccesso di cemento a livello mucoso dopo la cementazione delle cappette all’interno del manufatto protesico 
Come ultimo passaggio, una volta pulito l’eccesso di cemento e lucidata la protesi, si posiziona il manufatto sopra i MUA-Conic e si procede all’attivazione delle cappette, adesso contenute nel manufatto, sopra i monconi MUA-Conic (Figg. 19, 20).
Fig. 19 – Attivazione della protesi tipo Toronto Bridge sopra i monconi MUA-Conic 
Fig. 20 – Immagine finale della consegna del manufatto tipo Toronto Bridge che mostra perfetto mimetismo nel contesto orale
Al controllo clinico dopo due anni dalla consegna del manufatto protesico, la paziente si presenta con condizioni igieniche pessime con grandi accumuli di placca (Fig. 21). Nonostante ciò, la paziente è contentissima della riabilitazione effettuata. I tessuti molli, nonostante l’assenza di igiene, risultano sani e privi di segni d’infiammazione. A questo punto, i vantaggi della protesi conometrica danno i loro frutti dal momento che con pochi colpi di martelletto siamo stati in grado di rimuovere la protesi (rimasta fissa sui monconi MUA-Conic fino a quel momento), e procedere con una pulizia della protesi e delle mucose della paziente. Successivamente la protesi è stata riposizionata sui monconi MUA-Conic e riattivata per renderla nuovamente una protesi fissa rimovibile da parte del clinico (Fig. 22).
Fig. 21 – Controllo clinico a 2 anni: la paziente si presenta con grandi accumuli di placca per assente igiene orale 
Fig. 22 – Controllo clinico a 2 anni: protesi conometrica riattivata dopo pulizia della protesi e delle mucose
Il grande vantaggio di poter andare a esplorare la situazione sotto una protesi fissa senza problematiche quali la necessità di decementare o rovinare la protesi per andare a trovare i fori delle viti protesiche rende la gestione alla poltrona più semplice e rapida. Questo consente di eseguire frequentemente controlli per un corretto mantenimento igienico fondamentale per il successo negli anni della riabilitazione implantoprotesica soprattutto in caso di pazienti con scarsa o nulla igiene orale.
Realizzazioni protesiche:
Laboratorio odontotecnico Wilocs – Roma
