Autori:
Dr. Fabrizio Dell’Innocenti
Libero professionista a Ponsacco (PI)
Odt. Massimiliano Pisa
Titolare Laboratorio Dental Giglio, Firenze
In questo articolo vogliamo illustrare il nostro protocollo di carico immediato per protesi avvitate tipo Toronto, un nuovo modo di interpretare vecchi concetti ottenendo il massimo da ognuno di essi.
Questo protocollo si articola in cinque fasi:
1) PIANIFICAZIONE
2) CHIRURGIA
3) PROTESI PROVVISORIA A CARICO IMMEDIATO
4) PROTESI DEFINITIVA
5) REVISIONI
1 – PIANIFICAZIONE (Figg. 1-4)
Il trattamento inizia con una prima visita in cui si prende contatto con le problematiche del paziente e si eseguono:
- Foto iniziali
- Rx Opt e Tac Cbct
- Prime impronte
L’impronta dell’arcata da trattare può essere presa se la dentizione è completa o parziale ma sufficiente a garantire un tripode per la stabilità occlusale. Nel caso di edentulismo viene eseguita in studio una replica della protesi totale del paziente. La replica viene realizzata in resina rilevando sia l’impronta della vecchia protesi che quella della sella edentula. L’impronta dell’arcata antagonista viene rilevata con tutta la dentizione presente anche se riabilitata con protesi removibili. La registrazione del rapporto occlusale viene effettuata con Stone Byte sulla dentizione naturale completa o parziale. Nel caso di edentulismo viene presa sulla replica posizionata in bocca. - Progettazione
Il software della CBCT permette di progettare e rendere più predicibile il posizionamento implantare. In tal modo potranno essere decisi numero, tipo, sede e angoli degli impianti identificando preliminarmente la nostra chirurgia. Questo studio iniziale software assistito ci sarà di grande aiuto anche se non tradotto in una dima chirurgica per implantologia guidata.
Fig. 1 – Caso iniziale 
Fig. 2 – Caso iniziale 
Fig. 3 – Caso iniziale 
Fig. 4 – Caso iniziale
2 – CHIRURGIA (Figg. 5, 6)
In questa seconda fase viene eseguita una chirurgia a cielo aperto. Con questa metodica si hanno innumerevoli vantaggi:
- Migliore gestione dei tessuti molli
La chirurgia a cielo aperto permette di progettare l’emergenza del singolo impianto all’interno del tessuto cheratinizzato. Ciò evita tutte le complicazioni parodontali dovute ad una emergenza in mucosa alveolare. - Migliore gestione dell’alveolo post-estrattivo
Questa tecnica permette di trattare l’alveolo post-estrattivo in termini di curettage alveolare, modellazione dei margini e trattamento antibiotico. - Migliore modellazione della cresta ossea edentula
Questo passaggio ci permette di ottenere una morfologia crestale più omogenea. - Valutazione del tipo di osso
Intraoperatoriamente è possibile valutare l’osso nelle sue varianti da D1 a D4 sia nelle zone post-estrattive che in quelle edentule. Questa consapevolezza facilita la scelta del tipo di impianto relativamente ad altezza, diametro e tipo di spira finalizzandone al meglio la stabilità primaria. - Piezochirurgia
In molti casi lo spessore osseo si presenta esiguo e associato ad una qualità precaria. In queste condizioni la piezochirurgia permette di essere meno traumatici. Così l’osso viene conservato maggiormente rispetto all’utilizzo di una fresa, ottenendo in alcuni casi addirittura un effetto addensante. - Rigenerazione ossea
La chirurgia a cielo aperto permette l’utilizzo di tutte le tecniche rigenerative, dalla split crest all’utilizzo di biomateriali, membrane e quant’altro necessario. - Sutura non riassorbibile
La sutura sintetica non riassorbibile risulta molto meno conflittuale sulla guarigione dei tessuti molli, garantendo una minore infiammazione rispetto alla riassorbibile.
Fig. 5 – Estrazioni 
Fig. 6 – Impianti, rigenerazione con biomateriale, suture non riassorbibili, tappi di guarigione emergenti H.7
3 – PROTESI PROVVISORIA TIPO TORONTO A CARICO IMMEDIATO (Figg. 7-21)
Sulla base delle prime impronte e delle foto iniziali vengono precostruite due protesi in resina prive di struttura metallica e palato. Queste repliche riproducono la dentizione naturale o artificiale della vecchia protesi nel caso di edentulismo.
- Dopo aver completato la chirurgia con estrazioni, posizionamento degli impianti, ricostruzione ossea e suture, si iniziano a valutare le emergenze implantari. Viene calcolato approssimativamente il tragitto transmucoso e l’angolo delle emergenze utilizzando semplicemente i tappi di guarigione. Su questa base vengono scelti i MUA con i GH e gli angoli di compensazione adeguati per il raggiungimento del miglior parallelismo. La sistematica Leone si avvale di una connessione conometrica del moncone in assenza totale di vite. In aggiunta a questo vantaggio la connessione XCN® 360° ci permette di ottenere infinite posizioni dei MUA angolati. Da ciò ne conseguono infinite posizioni di emergenza dei monconi che neutralizzano gli angoli di inserimento chirurgico degli impianti. Questa opportunità conferisce un grande vantaggio protesico rispetto al limite delle 6 posizioni di una qualunque soluzione avvitata con esagono. Il posizionamento dei MUA viene eseguito con l’ausilio di viti polifunzionali che grazie alle loro altezze permettono di visionare e confermare il parallelismo di emergenza.
- Dopo aver stabilito la posizione, i MUA vengono battuti con un percussore con punta in PEEK secondo l’asse implantare, attivando così la connessione cono Morse. Di seguito vengono avvitati i cilindri da incollaggio sui coni dei MUA (Figg. 7-10).
Fig. 7 – Monconi MUA, viti polifunzionali 
Fig. 8 – MUA 
Fig. 9 – MUA, cilindri da incollaggio 
Fig. 10 – MUA, cilindri da incollaggio
- Si procede successivamente alla perforazione della protesi provvisoria, facilitata dall’assenza di struttura metallica. Le perforazioni vengono eseguite in corrispondenza delle emergenze implantari.
- Si controlla che l’allettamento della protesi avvenga passivamente sui cilindri precedentemente scorciati quanto basta. Si procede facendo chiudere la bocca al paziente e portandolo in occlusione con l’arcata antagonista.
- Solo a questo punto si bloccano due cilindri monolateralmente con resina composita in posizione di intercuspidazione massima. Questo può avvenire in considerazione del fatto che l’assenza di metallo rende possibile la polimerizzazione anche dall’esterno. Dopo questo primo fissaggio, che permette di registrare correttamente l’occlusione, vengono bloccati tutti gli altri cilindri (Figg. 11-15).
Fig. 11 – Due protesi in resina: una verrà utilizzata come provvisorio immediato per il paziente, l’altra come dima protesica per il laboratorio 
Fig. 12 – Protesi in resina (visione vestibolare) 
Fig. 13 – Fissaggio cilindri alla protesi tramite resina composita 
Fig. 14 – Fissaggio/polimerizzazione cilindri sulla protesi tramite resina composita 
Fig. 15 – Registrazione occlusale in P.I.M. con Stone Byte
- Si ribasano gli eventuali spazi vuoti della protesi provvisoria sulla sella edentula, dovuti ai riassorbimenti verificatisi in seguito alle estrazioni.
- Si rifinisce e si lucida questa protesi che viene consegnata al paziente il giorno stesso della chirurgia e che rappresenta la “protesi provvisoria tipo Toronto a carico immediato“ (Figg. 16-21).
- Prima di consegnare la protesi provvisoria viene realizzata una replica della stessa utilizzando la seconda protesi precostruita, bloccando al suo interno i cilindri da incollaggio, e ribasando la sella edentula per rilevare i dettagli della cresta gengivale. Questa replica sarà utilizzata dal tecnico in laboratorio come “dima protesica“.
Fig. 16 – Protesi provvisoria tipo Toronto (visione vestibolare) 
Fig. 17 – Protesi provvisoria tipo Toronto (visione crestale) 
Fig. 18 – Protesi provvisoria tipo Toronto (visione occlusale) 
Fig. 19 – Protesi provvisoria tipo Toronto (carico immediato) 
Fig. 20 – Protesi provvisoria tipo Toronto (carico immediato) 
Fig. 21 – Radiologia impianti, MUA, cilindri da incollaggio (protesi provvisoria)
Su questa replica il tecnico troverà tutte le informazioni necessarie per realizzare il Toronto definitivo ovvero emergenze implantari, morfologia della sella edentula, relazione centrica, linea mediana e linea del sorriso.
Da ciò si evince quanto la presenza del tecnico in studio il giorno dell’intervento sia fondamentale. Il tecnico non sarà importante solamente per realizzare una protesi provvisoria estetica, ma ancor più potrà controllare e fotografare la dima protesica direttamente in bocca al paziente. Potrà così rendersi conto di tutte le modifiche funzionali ed estetiche da apportare sul Toronto definitivo in termini di confronto con la dima protesica.
Altro parametro migliorativo per la realizzazione del lavoro definitivo sarà la raccolta dei desiderata del paziente discussi direttamente in studio. Con tutte queste informazioni il tecnico potrà comodamente correggere in laboratorio occlusione, quantità di sorriso gengivale, linea mediana, linea del sorriso, forma, posizione e colore dei denti ottimizzando il lavoro definitivo.
4 – PROTESI DEFINITIVA TIPO TORONTO (Figg. 22-30)
Dopo circa una settimana sarà pronto il Toronto definitivo che verrà sostituito al provvisorio. Secondo uno studio condotto dal Dr. Salama esiste un tempo critico per la stabilità degli impianti identificato nella seconda/terza settimana dall’inserimento. In questi giorni si passa dalla stabilità primaria dovuta al vecchio osso nativo, alla stabilità secondaria dovuta all’osso neoformato. È consigliabile manipolare gli impianti o prima o dopo questo periodo critico. La nostra scelta è quella di intervenire prima per una serie di motivi:
- Rimozione delle suture non riassorbibili dopo 7 gg., periodo ottimale per la guarigione dei tessuti molli (Figg. 22, 23).
Fig. 22 – Rimozione protesi provvisoria (dopo 7 giorni) 
Fig. 23 – Rimozione suture (dopo 7 giorni)
- Sostituzione precoce del Toronto provvisorio in resina con il definitivo più solido in quanto provvisto di struttura metallica. Questo garantisce una più robusta stabilità di collegamento fra gli impianti e quindi una più sicura osteointegrazione. Da non trascurare il minor rischio di rottura della protesi provvisoria evidentemente più debole (Figg. 24-30).
Fig. 24 – Protesi definitiva tipo Toronto (visione vestibolare) 
Fig. 25 – Protesi definitiva tipo Toronto (visione occlusale) 
Fig. 26 – Protesi definitiva tipo Toronto (visione vestibolo/occlusale) 
Fig. 27 – Protesi definitiva tipo Toronto (visione crestale) 
Fig. 28 – Caso finale: protesi definitiva tipo Toronto in sede (dopo 7 giorni) 
Fig. 29 – Caso finale: protesi definitiva tipo Toronto in sede (dopo 7 giorni) 
Fig. 30 – Caso finale: protesi definitiva tipo Toronto in sede (dopo 7 giorni)
- Nel caso di una non perfetta passivazione della protesi provvisoria, si ha la possibilità di esercitare una piccola trazione in un momento in cui l’osteointegrazione non si è ancora consolidata e quindi senza nessun danno biologico. La stessa osteointegrazione potrà avvenire senza problemi nella nuova posizione degli impianti, sensibilmente modificata.
- Ottimo adattamento dei tessuti molli sul Toronto definitivo a livello della cresta edentula una volta tolta la sutura. Questo grazie alla perfetta morfologia, rifinitura e lucidatura della protesi definitiva ottenuta in laboratorio.
- Maggiore soddisfazione estetica del paziente fin da subito, ottenuta grazie ad una protesi definitiva particolarmente curata in laboratorio.
5 – REVISIONI
Dopo aver tolto le suture e consegnato il Toronto definitivo, si programmano due controlli a 2 mesi e a 4 mesi in cui saranno valutati:
- il rapporto occlusale, in considerazione del fatto che la mancanza di controllo propiocettivo può modificare i contatti.
- Il serraggio delle viti di connessione, da effettuare con chiave dinamometrica manuale o meccanica tarata a 20 Ncm.
- Le RX di controllo.
- La chiusura degli alloggi delle viti con resina composita (solo al controllo dopo 4 mesi).
- La ribasatura della sella edentula (solo se necessaria al controllo dopo 4 mesi).
