Autore:
Dr. Leonardo Palazzo
Referente del Servizio di Odontoiatria della Casa della Salute di Marsciano
Servizio di Odontoiatria di Gubbio Resp. Dott. Mario Guerra
Il limitato spessore osseo in senso verticale dei settori mascellari posteriori, dovuto ai danni causati dalla malattia parodontale e alla pneumatizzazione del seno mascellare, rende particolarmente difficoltoso l’uso di protesi a supporto implantare. Partendo da una corretta diagnosi, l’elevazione laterale del seno mascellare può essere considerato, attualmente, un intervento di routine e predicibile nella ricostruzione preimplantare del mascellare atrofico superiore.
Il settore posteriore superiore atrofico, però, può essere gestito anche attraverso un approccio conservativo che prevede l’intervento di mini rialzo del seno mascellare (Little Sinus Lifting) e l’impiego di impianti inclinati inseriti nella regione della tuberosità o posizionati nel sito post-estrattivo dei molari al fine di utilizzare al massimo l’osso disponibile.
Il Little Sinus Lifting o “accesso crestale” prevede il sollevamento a cielo coperto della membrana endosinusale attraverso l’alveolo chirurgico preparato per il posizionamento dell’impianto. Tale tecnica non può essere considerata un’alternativa al grande rialzo in quanto ha delle indicazioni diverse. Essa è una procedura chirurgica semplice, di scarsa invasività e scarsa morbilità post-operatoria. Nella nostra pratica clinica eseguiamo il mini rialzo in presenza di una cresta residua con altezza minima di 5 mm e non utilizziamo materiale riempitivo.
La tecnica chirurgica del Little Sinus Lifting senza riempitivi può essere descritta come segue: si esegue l’incisione crestale e il sollevamento di un lembo mucoperiosteo e si prepara il sito implantare fino in corrispondenza del pavimento del seno. A questa profondità si dovrà arrivare non solo con la fresa pilota, ma con tutte le frese o gli osteotomi concavi necessari per il collocamento dell’impianto scelto. Si procederà con l’osteotomo convesso che viene inserito all’interno dell’alveolo e picchiettato con un martelletto fino a 2-4 mm al di là del sito implantare precedentemente preparato. Se si è stati accorti, il pavimento del seno, e con esso la membrana intatta, si solleverà tramite una frattura a legno verde. Si toglierà, quindi, la sonda, si eseguirà la manovra diagnostica del “Valsalva” per il controllo dell’integrità della membrana e si metterà l’impianto. Dai 2 a 4 mm di nuovo osso si formeranno intorno alla parte apicale dell’impianto.
L’approccio conservativo, qui descritto, si avvale anche di impianti inclinati nella regione della tuberosità o di impianti post-estrattivi immediati negli alveoli dei molari persi per problemi parodontali o carie destruente. La preparazione del sito chirurgico avviene attraverso l’uso di osteotomi concavi e convessi al fine di compattare e migliorare la qualità dell’osso.
Caso esemplificativo 1
Paziente di anni 50 con edentulia parziale del settore postero-superiore di destra. L’OPT e il Dentascan da noi richiesti evidenziano un Tuber ben rappresentato ed una grave atrofia verticale in zona 1.6 con osso disponibile inferiore a 5 mm, per cui, secondo le linee guida di Summers, sarebbe indicato un intervento ricostruttivo di Grande Rialzo del Seno. Abbiamo, però, optato per un approccio conservativo, informando la paziente dei rischi connessi all’esigua quantità di osso, che ha previsto l’inserimento di due impianti XCN® Classix 3,3 x 10 mm e 4,1 x 10 mm, rispettivamente in zona 1.6 (mini rialzo) e in zona Tuber, con tecnica bifasica. La paziente è stata riabilitata in tempi brevi e senza complicanze, con una protesi fissa a supporto implantare. Interessante è il rimodellamento osseo sull’impianto in zona 1.6 che si evidenzia sul controllo radiografico a 12 anni dall’intervento (Figg.1-7).
Fig. 1 – OPT e Dentascan pre-operatoria che evidenzia grave atrofia verticale del settore posteriore superiore di destra 
Fig. 2 – OPT e Dentascan pre-operatoria che evidenzia grave atrofia verticale del settore posteriore superiore di destra 
Fig. 3 – OPT e Dentascan pre-operatoria che evidenzia grave atrofia verticale del settore posteriore superiore di destra 
Fig. 4 – Rx post-operatoria: da evidenziare l’assenza di stabilità primaria dell’impianto in zona 1.6 
Fig. 5 – Rx di controllo a 4 mesi: si evidenzia neoformazione ossea intorno all’impianto in zona 1.6 
Fig. 6 – Rx a 48 mesi dal carico 
Fig. 7 – Follow up radiografico a 12 anni dal carico. Notare il rimodellamento osseo sull’impianto in zona 1.6
Caso esemplificativo 2
Paziente di anni 60. L’OPT evidenziava una grave parodontite degli elementi 1.5 e 1.6. Sono stati inseriti 2 impianti XCN® Classix 4,1 x 10 mm, rispettivamente in zona 1.5 (post-estrattivo) ed in zona distale al 1.7, con estrema inclinazione palatale (impianti distopalatali). Gli alveoli sono stati preparati con gli osteotomi concavi e convessi. è stata adottata una tecnica chirurgica monofasica con tappi di guarigione GH 5. Il paziente è stato riabilitato con protesi fissa a supporto implantare. Follow up radiografico a 11 anni dal carico con ottimo mantenimento dell’osso crestale nonostante l’inclinazione dell’impianto e le problematiche di natura sistemica subentrate nel corso degli anni (Figg. 8-12).
Fig. 8 – OPT pre-operatoria che evidenzia grave compromissione parodontale degli elementi 1.5 e 1.6 
Fig. 9 – Rx di controllo a 4 mesi dall’intervento 
Fig. 10 – Follow up radiografico a 3 anni dal carico 
Fig. 11 – Follow up radiologico a 5 anni dal carico 
Fig. 12 – Follow up a 11 anni dal carico. Notare l’ottimo mantenimento dell’osso crestale
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