Trattamento implantoprotesico di un’agenesia bilaterale degli incisivi laterali superiori

Autore: Dott. Leonardo Targetti.

Le agenesie degli incisivi laterali superiori non sono di facile gestione dato che si tratta di una zona ad alta valenza estetica, lo spazio disponibile per l’inserimento di un impianto è spesso molto piccolo, anche dopo un trattamento ortodontico, e le aspettative dei giovani pazienti sono alte.

Il presente caso clinico descrive il trattamento implantoprotesico di una giovane ragazza di 24 anni con agenesia di ambedue gli incisivi laterali superiori. In zona 12 è ancora presente un dente deciduo mentre la mancanza del 22 è mascherata da un ponte Maryland. L’esame clinico iniziale (Figg. 1-3) evidenzia un biotipo fine con evidenti retrazioni ossee e gengivali nonostante la giovane età. L’esame radiologico ortopanoramico iniziale (Fig. 4) mostra la carenza di spazio mesio-distale in zona 22 e una buona disponibilità ossea verticale in tutte e due le zone di intervento. Il progetto terapeutico prevede il posizionamento di due impianti di piccolo diametro di 14 mm di lunghezza e un trattamento di cosmesi odontoiatrica (otturazioni estetiche) sui canini e sui premolari.

Dopo la rimozione del ponte Maryland si apre un lembo a tutto spessore per ottenere una buona visibilità della zona 22 che si presenta esigua sia in senso mesio-distale che in senso vestibolo-palatale (Figg. 5, 6). L’accurata preparazione del sito implantare è seguita dal posizionamento di un impianto Exacone® 3,3 x 14 mm pari cresta ossea, esattamente al centro tra i due denti adiacenti (Figg. 7, 8). Successivamente si estrae il dente   deciduo in posizione 12 (Figg. 9-11) e si prepara il sito implantare. Trattandosi di un sito post-estrattivo immediato l’impianto Exacone® 3,3 x 14 mm viene posizionato ca. 2 mm endocrestale (Figg. 12, 13).
A fine intervento si chiudono ambedue gli impianti con tappi di guarigione da 3 mm di altezza. Subito dopo aver suturato i tessuti gengivali si applica un provvisorio rimovibile agganciato saldamente ai denti adiacenti per evitare che possa andare in contatto con i tappi di guarigione (Fig. 14). Le radiografie di controllo post-operatorie dimostrano un corretto posizionamento implantare e mettono in evidenza l’esiguità dello spazio mesio-distale in posizione 22 (Figg. 15, 16).

La situazione clinica dopo 4 mesi di guarigione è ideale: lo stato di salute dei tessuti molli è ottimo e gli impianti sono protetti da un’abbondante mucosa (Figg. 17, 18). Si procede quindi con la presa delle impronte e la finalizzazione protesica del caso (Figg. 19, 20).
Il controllo clinico a 2 anni mostra una situazione estetica migliorata anche grazie ad un trattamento di cosmesi odontoiatrica dei canini e dei premolari. La situazione dei tessuti nelle zone 12 e 22 è molto buona e assolutamente stabile a 2 anni di distanza (Figg. 21, 22).

Laboratorio odontotecnico Baluganti, Ginassi e Novati, Firenze

Approfondimento tematico: protesizzazione di impianti Exacone® in zona frontale superiore

La zona frontale superiore è caratterizzata da una serie di aspetti che rendono la protesizzazione di impianti più complessa che in altre zone della bocca: abbiamo spesso tunnel mucosi molto profondi e di conseguenza l’insieme moncone+corona è di notevole lunghezza, non di rado è necessario usare monconi angolati, a volte siamo stati costretti a usare impianti di piccolo diametro, il carico masticatorio non è mai assiale e ci troviamo frequentemente di fronte a pazienti con malocclusioni di seconda classe con overjet e overbite. Queste circostanze possono dare luogo a notevoli sollecitazioni dislocanti (in particolare di rotazione), che talvolta sono di entità tale da causare il disinserimento spontaneo del moncone dall’impianto a cui era stato connesso.
Per questo motivo la protesizzazione di impianti in zona frontale superiore richiede particolare attenzione da parte nostra.

Dobbiamo prima di tutto valutare sempre con molta attenzione i rapporti con l’antagonista attraverso l’impiego di un articolatore per realizzare una corona che attenui eventuali carichi particolarmente sfavorevoli. In presenza di eccessive forze dislocanti valutiamo se è possibile ripristinare la guida canina e quella incisiva anche con semplici rialzi in composito. Possiamo inoltre prevedere degli aiuti meccanici per stabilizzare il moncone, realizzando una corona con contatti più estesi sui denti adiacenti (Fig. 23). In casi estremi è talvolta necessario anche escludere la corona dai carichi dislocanti.
L’altro momento estremamente importante è quello della consegna del lavoro. Se abbiamo usato un moncone angolato è meglio evitare la cementazione extra-orale.

Dopo aver pulito e asciugato l’interno dell’impianto, ingaggiamo con cura l’esagono apicale e attiviamo la connessione applicando le percussioni direttamente sul moncone. Quando inconiamo un moncone diritto possiamo battere in testa al moncone, ma quando il moncone è angolato dobbiamo battere sull’apposita tacca in asse al cono usando la specifica punta piatta. Se il moncone angolato non dispone già di una tacca in asse al cono dobbiamo farla realizzare dal tecnico per poter effettuare una corretta attivazione della connessione conometrica.
Per essere sicuri di applicare una forza sufficiente consiglio di usare l’apposito percussore che ha una molla tarata, applicando con questo 4-5 colpi.

La mia esperienza clinica mi ha portato a valutare con molta attenzione la scelta del diametro implantare nella zona frontale superiore. Quando è possibile (e nella zona centrale superiore mi capita quasi sempre) utilizzo impianti con 4,1 mm di diametro di connessione dato che offrono una maggiore resistenza ai carichi dislocanti e rendono quindi la protesizzazione in questa zona della bocca più semplice.