Protesi su impianti come protesi su elementi naturali

Autore: Dr. Bruno Rocchetti.

Introduzione

L’edentulia parziale o totale rappresenta un problema sociale di primaria importanza.
L’utilizzo di impianti dentali può aiutare a trovare soluzioni, consentendo in alcuni casi la realizzazione di un presidio sostitutivo di tipo fisso al posto di quello rimovibile, in altri casi la stabilizzazione della protesi rimovibile.
Recenti dati statistici dimostrano come l’uso di impianti dentali endo-ossei si sia diffuso in modo esponenziale, tanto da poter constatare come gli impianti, negli ultimi anni, stiano ottenendo un vasto consenso nel mondo odontoiatrico come valido metodo di riabilitazione protesica.

La ricerca e la sperimentazione di decenni hanno sviluppato sistemi implantari con l’obiettivo di risultare validi e sicuri nel tempo e con esiti funzionali ed estetici predicibili.
Molti degli impianti presenti attualmente sul mercato presentano garanzie di qualità e affidabilità, tuttavia essi richiedono spesso protocolli protesici complessi che rendono difficoltosa la progettazione e l’esecuzione del trattamento implanto-protesico.

Le problematiche che si incontrano più frequentemente nella realizzazione di una protesi su impianti, fanno evidenziare alcuni punti critici:
• svitamento dei monconi avvitati;
• possibilità di fratture a livello della connessione impianto-moncone;
• componentistica complessa, che molte volte obbliga il protesista e l’odontotecnico ad effettuare virtuosismi tecnici per ottenere risultati soddisfacenti;
• difficoltà a realizzare strutture parallelizzabili con semplicità;
• limiti estetici che condizionano spesso il risultato finale.

Ruolo fondamentale per il mantenimento nel tempo dell’impianto riveste la biomeccanica implantare, soprattutto per quanto riguarda il trasferimento dei carichi occlusali alle strutture ossee e le particolari problematiche relative alla connessione impianto-moncone.
La connessione impianto-moncone rappresenta un problema sicuramente sentito per chi abitualmente si occupa di protesi su impianti, ma anche e soprattutto per chi affronta questo tipo di problematica protesica solo saltuariamente.

I sistemi con connessione conometrica tra moncone ed impianto consentono di semplificare ed estendere le possibilità protesiche grazie alle loro caratteristiche uniche che si esplicano in una semplificazione delle procedure protesiche, in una riduzione dei tempi di lavoro e in una maggiore redditività.
Non essendoci viti di collegamento tra moncone ed impianto, si evita la presenza di possibili parti deboli che può essere causa di inconvenienti a volte irrisolvibili.
La connessione conica tra moncone ed impianto si è dimostrata una valida soluzione, garantendo, da una parte, un corretto accoppiamento in fase di inserimento tra impianto e moncone con una stabilità funzionale davvero eccellente e, dall’altra, permettendo un approccio alle problematiche protesiche in un modo decisamente innovativo.

Considerazioni preliminari

Immaginiamo come può deteriorarsi un rapporto di fiducia, faticosamente raggiunto con il paziente, semplicemente perché la corona protesica realizzata per sostituire l’elemento dentale andato perso non corrisponde al risultato funzionale ed estetico che ci si attendeva. È indiscutibile l’evidenza di come la procedura protesica su impianti sia più soggetta ad imprevisti rispetto a quella chirurgica; ciò risulta con chiarezza se si confrontano gli insuccessi appartenenti all’una o all’altra componente. Le variabili che determinano il successo sono diverse e non sempre perfettamente valutate nella routine ambulatoriale, allorquando il chirurgo opera senza la collaborazione del protesista e dell’odontotecnico. Gli obiettivi dei vari operatori risultano differenti, a volte non conciliabili, e il risultato finale non è prevedibile.

Appare oggi incontrovertibile il fatto che la protesi risulta essere la parte più delicata ed importante per il successo a lungo termine di una riabilitazione implantologica.
Si sta sempre più affermando la consapevolezza che la moderna implantologia è un trattamento di natura protesica con una componente chirurgica.
è possibile rendere tale procedura semplice, eseguibile secondo le abituali modalità protesiche e alla portata di molti dei pazienti che frequentano un normale studio dentistico. Di seguito, si cercherà di dimostrare che l’implantologia può essere semplice, prevedibile e gratificante non solo per il chirurgo, ma anche per il protesista, l’odontotecnico e, soprattutto, per il paziente (fig. 1).

Procedura operativa

Un’accurata diagnosi ed un attento piano di trattamento rappresentano gli aspetti imprescindibili per chi vuole affrontare con razionalità questo problema, soprattutto per la rappresentazione delle problematiche relative a ciascun operatore dell’equipe implantologica.
Poiché la scelta dei siti implantari deve essere condizionata soprattutto da esigenze protesiche più che da quelle chirurgiche, è necessario simulare con una ceratura diagnostica (figg. 2, 3) la protesi che si intende eseguire.
Con la modellazione in cera risulteranno evidenti sia le zone di emergenza ideali degli impianti che l’inclinazione mesio-distale e vestibolo-orale da dare ad essi.

Possiamo provvedere alla costruzione di una mascherina in resina, “dima” (fig. 4), che viene utilizzata, opportunamente modellata sulla ceratura, come guida chirurgica per il corretto inserimento degli impianti nella posizione protesicamente più vantaggiosa.
Dopo aver praticato il lembo di accesso, si posiziona la mascherina di guida in bocca, in modo tale da eseguire il primo approccio all’osteotomia con la fresa pilota, opportunamente “guidata” dalla dima (figg. 5, 6).
A questo punto, si utilizza un moncone precedentemente sterilizzato scelto tra quelli da 3,3 mm (nel caso mostrato nelle foto è stato selezionato un preinclinato a 15°), per essere posto nel foro pilota dell’osso e poter così determinare con accuratezza la direzione di inserimento dell’impianto (figg. 7-11).
Mantenendo il moncone nel sito dell’impianto, nella giusta posizione, la dima viene reinserita sopra per valutare lo spazio disponibile per l’elemento protesico in relazione all’angolazione del moncone rispetto all’elemento modellato sulla dima.
Posizionando il moncone nel sito dell’impianto guida si consente al chirurgo di stimare la corretta angolazione finale dell’impianto rispetto al foro della pilota.

Si può così concretamente presumere che, al momento dell’utilizzo dell’impianto, il moncone sarà adeguatamente posizionato per consentire una protesizzazione estetica e una corretta occlusione.
Il beneficio di questa tecnica consiste nel fatto che, se l’iniziale angolazione dovesse risultare non corretta, il chirurgo può determinare una più appropriata traiettoria dell’impianto, cioè una nuova posizione rispetto al primo foro pilota oppure il protesista può decidere di utilizzare un altro moncone più consono al caso.
Una volta che si sono decise la giusta posizione e traiettoria del foro pilota l’osteotomia è completata, l’impianto viene inserito (fig. 12) e si procede alla chiusura del sito.
Giunto il momento dell’esposizione dell’impianto, l’apertura di un lembo rappresenta il miglior approccio per il posizionamento del moncone nelle zone estetiche; utilizzando un mucotomo, opportunamente calibrato, negli altri casi.

La connessione conometrica assicura di inserire il moncone con la massima tranquillità nella predeterminata posizione e con la giusta angolazione e assicura inoltre che la procedura protesica possa svolgersi senza complicazioni.
È indiscutibilmente vantaggioso posizionare il moncone definitivo immediatamente dopo la riesposizione dell’impianto (figg. 13, 14) perché, operando in tal modo, si provvede ad un eccellente adattamento della mucosa attorno al moncone, non dovendo essere più rimosso nelle successive fasi protesiche; perché il moncone è immediatamente disponibile per il protesista che può procedere immediatamente al confezionamento della protesi provvisoria e poi alla protesizzazione definitiva; perché, in fine ma primo per importanza, si può utilizzare una tecnica protesica diretta convenzionale, dove per convenzionale si intenda “identica a quella su elementi naturali”.

In tutti quei casi in cui è necessario modificare il moncone per ottenere lo spazio per la ricostruzione protesica, si procede alla rimodellazione del moncone (preparazione di una spalla, correzione del parallelismo, riduzione della lunghezza, ecc.) che può essere effettuata liberamente, avendo l’accortezza di eseguirla, prima del bloccaggio definitivo, al di fuori della bocca utilizzando un manico per monconi (figg. 15, 16) apposito ed una fresa capace di lavorare il titanio.
I ritocchi finali possono essere apportati anche in bocca, utilizzando un’abbondante irrigazione, dopo aver inserito definitivamente il moncone nell’impianto.

Si può creare il moncone così come si vuole: è il protesista a decidere il margine di chiusura, l’angolazione ed il profilo d’emergenza ottimali, a realizzare la forma utile per una funzione ed un’estetica ottimali.
È vantaggioso utilizzare il moncone più largo possibile per ottenere un più ampio profilo di emergenza attraverso il tessuto molle e quindi una ricostruzione esteticamente più naturale. Uno dei vantaggi dei sistemi a connessione conometrica è infatti quello di svincolare il diametro del moncone dal diametro dell’impianto (concetto del “platform switching”). Da ciò consegue che, in regioni dove le limitazioni anatomiche impongono l’utilizzo di un impianto di diametro ridotto, si possa comunque inserire un moncone con una più ampia base protesica.
Si raccomanda di attendere un periodo congruo, utilizzando una protesi provvisoria, per ottenere la guarigione della mucosa.

Per facilitare l’accuratezza della chiusura marginale della corona, si può ricorrere ad un rimodellamento del moncone prima della presa di impronta, a guarigione mucosa avvenuta.
Nella presa di impronta si procede nello stesso modo della protesi convenzionale, cioè il medesimo utilizzato per le corone e i ponti sostenuti da elementi naturali (fig. 17).
Di conseguenza anche le procedure di laboratorio per confezionare la protesi su questi impianti non si discostano per nulla da quelle normalmente utilizzate per la protesi convenzionale su denti naturali.
La tecnica di laboratorio non si discosta minimamente dalla tecnica abituale (figg. 18, 19).

Il numero esiguo di passaggi riduce la possibilità di errore e rende più facilmente prevedibile il risultato.
È consigliabile fare una prova della fusione prima di procedere con l’apposizione del rivestimento estetico per assicurarsi dell’inserimento passivo della protesi.
Si effettua una registrazione occlusale e si provvede a prendere un’impronta di posizione per ottenere un modello accurato dei tessuti molli.
Completato il rivestimento estetico (fig. 20) la corona viene cementata in modo tradizionale, utilizzando una minima quantità di cemento per evitare tensioni (fig. 21).
Il posizionamento e la cementazione delle corone e dei ponti su questi monconi richiede la stessa tecnica utilizzata per le stesse operazioni su monconi naturali.
È da preferirsi l’utilizzo di un cemento temporaneo.
Quando il laboratorio consegna la corona, basta cementarla, senza bisogno di transfer, cappette, viti e strumenti speciali.

Conclusioni

In ultima analisi si può riconoscere al sistema implantologico Leone, con connessione conometrica Exacone®, il raggiungimento dell’obiettivo di aver reso l’implantologia semplice, prevedibile e gratificante non solo per gli operatori che la mettono in atto, ma anche, soprattutto, per i pazienti.
La procedura esposta consente ai professionisti di offrire prestazioni sempre più avanzate, clinicamente soddisfacenti e di sicuro successo.
Il chirurgo ha la posizione, l’angolazione e l’inclinazione alle quali è necessario che vengano posizionati gli impianti.
Il protesista ha la disponibilità di un metodo di lavoro che gli garantisce un risultato funzionale ed estetico accettabili e ancor più la certezza della prevedibilità del risultato.
L’odontotecnico ha la possibilità di applicare al meglio le conoscenze tecniche acquisite con la realizzazione di manufatti protesici su elementi naturali.

Il paziente è soddisfatto per essersi fatto riabilitare la bocca con tanta semplicità e con un impegno economico contenuto.
Dall’esperienza estremamente soddisfacente, derivata dall’utilizzo delle procedure implantologiche fin qui esposte e dall’impiego di alcune centinaia di impianti con connessione conometrica, ci viene confermata la certezza di aver fornito ai nostri pazienti le migliori soluzioni protesiche possibili su impianti per funzionalità, estetica e prevedibilità di risultati.

Bibliografia

• Ciuffini G. Conferenza introduttiva Corso Implantologia. Roma 1986
• Norman J. Shepherd D.M.D. Affordable implant prosthetics using a screwless implant system. JADA. Continuing Education.
• Park N. Implant now simpler. Nobel Biocare Update 1997
• Brånemark P.I.; Hansson B.O.; Adell R. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Rescontr Surg 1977
• Walton J.N.; Gardner F.M.; Agar J.R. A survey of crown and fixed partial dentures: lenght of service and reasons for replacement. J Prosthetic Dnt 1986
• Misch C.E. Principles for cement retained fixed implant prosthodontics in contemporary implant dentistry. St Louis Mosby 1993
• Norman J. Shepherd D.M.D. Conferenza introduttiva. Roma 1996
• Chapman R.J. D.M.D.; Grippo W. D.D.S. L’attacco conico di fissaggio per pilastri implantari: impiego e affidabilità.
• De Felice G. A proposito di connessione impianto-moncone. Il Dentista Moderno. Maggio 1998
• Rocchetti B.; Valocchi M.; Pruscini S.; Galassi F. Riabilitazione occlusale implantologica: uso di moderne metodiche strumentali di monitoraggio. Atti XV Congresso Nazionale A.N.I.O. 1994
• C. Mangano, F. Mangano, S. Montini, Connessione moncone-impianto Dental Cadmos 9/2204
• L. Targetti, R. Meli, H. Esquiaga Soluzioni per il condizionamento dei tessuti molli perimplantari Quintessenza Internazionale 2005; 1
• S. Belcastro, B. Cerquiglini, N. Staffolani, M. Guerra Tecnica chirurgica mono e bifasica: basi scientifiche ed applicazioni cliniche Quintessenza Internazionale 2005; 4

Realizzazioni protesiche: Laboratorio odontotecnico Eurotecnodental di Fazzini G. e L. – Monsampolo (AP)