Trattamento monofasico nella sostituzione implanto-protesica di premolare superiore

Autori: Dott. Alberto Frezzato, Dott.ssa Irene Frezzato

La necessità di ridurre i tempi di trattamento ed il disagio al paziente, soprattutto in zona estetica, ha favorito la diffusione dell’implantologia post-estrattiva immediata. I risultati immediati ed a distanza di tale approccio risultano sovrapponibili a quelli di impianti inseriti in siti guariti.

Viene presentato un case-report di approccio in unico tempo chirurgico nella sostituzione implanto-protesica di un premolare, non recuperabile per frattura radicolare.
Trattasi di paziente donna di 49 anni presentatasi alla nostra osservazione per ascesso odontogeno su elemento 14, trattato circa 20 anni prima con terapia canalare e ricoperto con corona in metallo-resina (fig. 1).

L’esame clinico (fig. 2) mostra una lesione ascessuale in fase acuta caratterizzata da tumefazione mucosa, edema, fuoriuscita di pus al sondaggio e dolore. L’esame radiografico (fig. 3) conferma la presenza di lesione ossea rarefacente pararadicolare.
La rimozione della corona protesica (fig. 4) evidenzia frattura radicolare longitudinale (fig. 5) che impone necessariamente una scelta estrattiva (fig. 6), accompagnata da accurata toeletta chirurgica.

La valutazione dell’alveolo post-estrattivo (fig. 7) mostra una perdita ossea sia palatina (circa 3 mm di larghezza e 6 mm di profondità), sia vestibolare, più estesa (circa 4 mm di larghezza e 9 mm di profondità). Il sito post-estrattivo è classificabile come tipo 2 secondo Salama e Salama e di tipo 2-3 secondo Tarnow et al.

Di norma si esegue in tali condizioni una rigenerativa tissutale ed un impianto differito. Nel caso presentato si decide per un impianto post-estrattivo immediato e consensuale rigenerativa tissutale, cercando di soddisfare i desideri della paziente di contrarre i tempi chirurgici. Si inserisce l’impianto secondo i concetti del posizionamento tridimensionale protesicamente guidato, mediante preparazione osteotomica (fig. 8). L’ingaggio palatale e l’estensione oltre apice, garantiscono una sufficiente stabilità primaria all’impianto. La connessione immediata di un tappo di guarigione evita il rientro chirurgico a distanza.

Si esegue, contemporaneamente, una ricostruzione del sito implantare lesionato mediante tecnica rigenerativa, che si avvale dell’uso di membrana di collagene biocompatibile EZ Cure*, di fosfato di calcio bifasico granulometria 0,5-1 mm MBCP+* e di connettivo prelevato dalla paziente. La sequenza del “sandwich” in senso palato-vestibolare è: membrana di collagene sub-mucosa palatina (fig. 9), biomateriale (fig. 10), impianto (fig. 11), biomateriale (fig. 12), membrana di collagene (fig. 13), innesto di connettivo a prelievo palatino (fig. 14) che va a ricostituire l’integrità della mucosa vestibolare lacerata. Si stabilizza la zona tramite sutura a punti staccati (fig. 15). La radiografia endorale post-operatoria permette di osservare il corretto posizionamento implantare ed il riempimento del gap alveolare ad opera del biomateriale (fig. 16).

Il decorso clinico risulta regolare. A tre settimane possiamo osservare la maturazione dei tessuti e l’integrazione dell’innesto connettivale (figg. 17a, b). Il controllo a 5 settimane (figg. 18a, b) mostra una buona guarigione dei tessuti: la radiografia mostra una omogenea calcificazione del tessuto duro peri-implantare (fig. 19).

A 5 mesi si procede alla consegna del manufatto protesico, dopo la cementazione extra-orale della corona sul moncone (fig. 20). La corona protesica appare integrata nell’arcata, in senso funzionale ed estetico (figg. 21, 22).

Il controllo dopo 6 mesi di carico (fig. 23) mostra un aspetto sano dei tessuti molli ed una buona estetica. La radiografia a 6 mesi (fig. 24) permette di notare una corretta omogeneità del tessuto duro peri-implantare ed una riorganizzazione del biomateriale sovracrestale.

*Fabbricati da Biomatlante, Vigneux de Bretagne, Francia distribuiti in esclusiva in Italia da Leone S.p.A.

Il manufatto appare di aspetto naturale ed il sorriso (fig. 25) piacevole ed armonico.
Risulterà necessario seguire il caso nel tempo per valutare la stabilità tissutale ed il mantenimento dei risultati funzionale ed estetico.

Appare chiaro come un trattamento monofasico di questo tipo assommi numerose variabili legate alla guarigione del sito infetto, alla integrazione dell’impianto post-estrattivo, alla maturazione dei tessuti legata alle procedure rigenerative. Il trattamento contestuale di tutti questi aspetti può riservare delle incognite in termini di predicibilità di risultato, soprattutto in zona estetica.

Un trattamento multifasico può fornire la possibilità di intervenire in ciascuna delle fasi di trattamento e quindi di ottenere una maturazione tissutale più predicibile. Richiede però più interventi, maggiori disagi, più tempo e, non ultimo, maggiori costi.