Dalla pianificazione alla chirurgia: un flusso di lavoro interamente digitale per il posizionamento di impianti Leone

Autore: Dott. Giancarlo Romagnuolo.

Negli ultimi 20 anni l’odontoiatria ha subito profondi cambiamenti legati alle nuove conoscenze, allo sviluppo di materiali e tecniche, grazie anche al progresso tecnologico e digitale.

L’Implantologia che, fino ad alcuni anni fa, si prefiggeva di inserire impianti in titanio nelle ossa mascellari per riabilitare unità dentali mancanti o per stabilizzare le protesi totali avendo come unico criterio di successo l’osteointegrazione, presenta oggi anche altri criteri di successo. Si parla di estetica bianca (manufatto protesico), di estetica rosa (tessuti molli) e di estetica grigia (stabilità del supporto osseo).

In virtù di tali considerazioni si comprende come al centro dell’attenzione venga posto il corretto posizionamento tridimensionale dell’impianto.

Si è passati in questi anni dall’eseguire l’inserimento di impianti a mano libera con lembi chirurgici di accesso, all’intervento programmato avvalendosi della radiodiagnostica 3D (CT scan e CT Cone Beam) che, infine, ha permesso, grazie a software dedicati, la realizzazione della dima chirurgica per l’inserimento implantare guidato e, facoltativamente, senza praticare lembo (tecnica flapless).

Normalmente il flusso di lavoro prevedeva e prevede la presa dell’impronta per realizzare i modelli di studio sui quali si esegue la ceratura diagnostica. Questa, una volta approvata, viene trasformata in dima radiologica dall’odontotecnico e consegnata al paziente che deve indossarla quando si reca presso il centro diagnostico per effettuare l’esame radiologico tridimensionale.

L’originalità del presente lavoro è data dalla presentazione di un caso in cui si è seguito un flusso di lavoro interamente digitale (tecnica OPTIGUIDE).

Si esegue una ceratura virtuale sul modello tridimensionale digitale ottenuto dalla scansione ottica intraorale eseguita con sistema Cerec (Sirona). Il paziente viene sottoposto, nella medesima seduta, alla scansione radiologica tramite CT Cone Beam (Galileos Sirona). L’integrazione o “matching” del modello 3D ottico con il modello 3D radiologico fornisce un unico modello digitale tridimensionale di assoluta precisione. Si sceglie, dalla libreria del software, il tipo di impianto e il suo posizionamento, visualizzando immagine radiologica, tessuti molli e corona protesica (Fig. 1).8j8

Il progetto digitale viene spedito via web all’azienda Sicat Sirona che provvede entro pochi giorni a spedire la dima chirurgica realizzata con elevata precisione, già contenente la boccola Leone.

Tale boccola, realizzata in ultrapolimero, proprietaria della metodica di chirurgia guidata Digital Service Leone, consente di utilizzare la fresa unica Zero1 per la preparazione del sito implantare in un unico passaggio.

Il sistema Digital Service Leone è presente nel software “GALILEOS Implant” a partire dalla versione 1.9.2 ed è quindi contenuto all’interno del relativo database della versione corrispondente.

CASO CLINICO

La paziente di 45 anni si presenta all’osservazione con sintomatologia localizzata a carico di 24 e riferisce di aver avuto episodi acuti in passato. L’elemento 24 si presenta trattato endodonticamente, con perno endocanalare in falsa strada, e corona in metallo-ceramica; si presenta inoltre dolente alla masticazione, alla palpazione e alla percussione, mobile (con mobilità di grado 2), e si evidenziano una tumefazione in corrispondenza della gengiva vestibolare e una ampia rarefazione peri-apicale (Figg. 2, 3).

La paziente non ha voluto trattare di nuovo l’elemento perché ha riferito che era stata già trattata una seconda volta in un altro studio e che era stanca di percorrere quella strada.

Si è quindi optato per l’estrazione dell’elemento. Al momento dell’estrazione la parete corticale vestibolare dell’alveolo non era più rappresentata.

Dopo 4 settimane dall’estrazione si è proceduto in un unico appuntamento ad eseguire la scansione intraorale (Fig. 4) e, su questa, la ceratura virtuale dell’area edentula (Figg. 5, 6), la Rx endorale (Fig. 7) e l’esame TC Cone Beam (Fig. 8); infine si è effettuato il matching dei due dati digitali (Fig. 1) e si è scelto tipo e posizione dell’impianto. Come si può notare dalle immagini, a sole 4 settimane dall’estrazione il sito presentava insufficiente disponibilità, mostrando soprattutto la completa assenza della corticale vestibolare. La pianificazione del caso prevedeva, nonostante la presenza della dima chirurgica per il posizionamento dell’impianto, l’apertura di un lembo chirurgico per rigenerare contestualmente la componente ossea vestibolare.

Viene scelto, dalla libreria del software, l’impianto: la scelta ricade su un impianto Leone 3,3 x 10 mm. Questo viene posizionato in funzione della protesi progettata. La procedura è stata effettuata davanti al paziente, che partecipava attivamente e ne comprendeva il significato.

A questo punto il progetto (Fig. 9) viene inviato via web a Sicat, che provvede a realizzare la mascherina chirurgica inserendovi la boccola Leone specifica per la fresa Zero1.

Successivamente viene ricevuta la dima chirurgica con la boccola Leone (Figg. 10, 11). La dima consente di rispettare il posizionamento dell’impianto in maniera estremamente fedele al progetto digitale e non è sinonimo di chirurgia flapless. Infatti nel presente lavoro viene eseguito un lembo chirurgico nonostante la dima.

Si verificano la precisione e l’adattamento della dima nel cavo orale (Figg. 12, 13).

La fresa Zero1 Leone presenta diversi vantaggi. Ha una parte lavorante corta, con taglio molto efficace per il particolare design delle lame: queste caratteristiche riducono il rischio di surriscaldamento osseo, permettendo una preparazione del sito implantare in un solo passaggio, qualunque sia il diametro scelto per l’impianto. Inoltre l’inserimento della fresa già accoppiata alla boccola consente di ridurre l’ingombro dello strumento (Figg. 14, 15). In questo modo, durante la procedura chirurgica, è possibile eseguire agevolmente le manovre all’interno del cavo orale, senza che il paziente apra eccessivamente la bocca.

L’intervento viene eseguito dopo 16 settimane dal giorno dell’estrazione. L’assenza della corticale ossea trova indicazione ad aprire un lembo a tutto spessore per eseguire rigenerazione ossea, consentendo di verificare visivamente la corretta posizione dell’impianto rispetto a come pianificato nel progetto.

Eseguita l’anestesia viene disegnato un lembo a tutto spessore senza tagli di scarico per mantenere quanto più integra la vascolarizzazione. Alloggiata la dima si pratica la preparazione del sito implantare in un unico passaggio con la fresa Zero1, sotto irrigazione con soluzione fisiologica a 4°C (Fig. 18).

Viene poi inserito l’impianto con l’apposito carrier per chirurgia guidata, dopo aver rimosso la boccola (Figg. 19, 20).

Viene rigenerato il difetto osseo vestibolare con osso bovino deproteinizzato e colla di fibrina contenente VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor, Figg. 21, 22). Dopo aver posizionato un tappo di guarigione Standard GH3 mm, si effettua la sutura a punti staccati in PTFE (Fig. 23) e si verifica radiograficamente la situazione (Fig. 24).

Trascorsi circa 3 mesi si procede con il carico protesico, realizzando un provvisorio in resina acrilica. Prima si sceglie l’abutment e poi lo si prova sull’impianto, a conferma di quanto sia stata rispettata la posizione pianificata dell’impianto stesso, al centro della corona protesica ed equidistante dagli elementi contigui (Fig. 25).

Viene realizzato un provvisorio in resina direttamente sopra l’abutment, ottenendo un unico elemento protesico che viene così inconato all’impianto senza ricorrere ad alcuna cementazione (Figg. 26, 27).

Si noti il condizionamento del tessuto gengivale, con la convessità vestibolare e il rispetto di una parabola corretta per la maturazione delle papille interdentali (Figg. 28-30).

Il controllo eseguito a 6 mesi dalla consegna protesica evidenzia un’ottima guarigione tissutale (Figg. 31, 32).

La possibilità di eseguire diagnosi, pianificazione del trattamento e dima chirurgica attraverso un flusso interamente digitale apre a nuovi orizzonti per il clinico e pone il paziente in una realtà di progresso in linea con quella che vive nella società moderna. Il paziente, ricevendo in un’unica seduta una completa ed esaustiva risposta su ciò che riguarda la diagnosi e il piano di trattamento, riceve anche un forte messaggio di tecnologia ed efficienza. La fresa Zero1 è perfettamente allineata a tale evoluzione, svolgendo la sua funzione con un unico passaggio e con il massimo risultato in termini di precisione e riduzione del surriscaldamento tissutale.

L’obiettivo è quello di pianificare quanto più possibile le fasi del trattamento con il minor numero di passaggi, mantenendo costanti gli standard qualitativi di una eccellenza sostenibile.