Un metodo semplice per ottenere una protesi avvitata passiva

Autori: Dott. Leonardo Targetti, Odt. Massimiliano Pisa.

L’appoggio passivo della struttura protesica è uno dei parametri che sembrano influenzare il successo a lungo termine di un restauro implanto-protesico. Nel caso di protesi avvitate la passivazione è particolarmente complessa. Esistono varie tecniche che mirano a migliorare la passività di strutture avvitate: complesse manovre di presa dell’impronta con cucchiai individuali perforati e l’unione dei transfer tra di loro, con l’intento di rendere l’impronta più precisa possibile; la produzione delle strutture protesiche con tecniche CAD-CAM o di elettroerosione per ottimizzare la precisione della struttura stessa; la divisione della struttura metallica in più elementi e la sua riconnessione attraverso saldatura laser dopo averla provata in bocca.   

Qui di seguito presentiamo un metodo estremamente semplice per realizzare una protesi avvitata passiva con l’impiego di cappette in titanio prefabbricate, usate nel caso descritto per la realizzazione sia della protesi provvisoria a carico immediato che della protesi definitiva.

La paziente, di anni 62, si presenta alla nostra osservazione con tutti gli elementi nell’arcata superiore mancanti tranne i due elementi finali di sinistra. Dopo un attento esame intra- ed extra-orale si concretizza la necessità di realizzare una protesi in grado di riabilitare anche la mancanza di sostegno labiale. Dopo aver verificato attraverso esami radiografici una sufficiente quantità di osso residuo utilizzabile ai fini implantologici, si decide, in accordo con la paziente, come piano di trattamento una riabilitazione fissa avvitata a carico immediato su 8 impianti.

Due settimane prima dell’intervento chirurgico si montano i modelli di studio in gesso su articolatore e si realizza una protesi diagnostica (Fig. 1). La protesi diagnostica ci fornisce informazioni precise sull’altezza, la forma e la posizione dei denti.

Dopo aver inserito tutti gli 8 impianti Exacone® prendiamo un’impronta con i transfer standard (Figg. 2, 3) e un normale cucchiaio disponibile in commercio; successivamente si realizza un modello, sul quale si scelgono i monconi per protesi avvitata più idonei per angolazione e altezza gengivale.  I monconi angolati hanno l’esagono apicale staccato dal corpo del moncone e li possiamo quindi girare a 360° sul modello rendendo possibile un perfetto parallelismo tra i diversi elementi

(Figg.  4, 5).

Il fatto che tutte le piattaforme di appoggio per la protesi avvitata siano perfettamente parallele tra di loro rappresenta un notevole aiuto per la passivazione della struttura. Rimuovendo i monconi dal modello (tutti i monconi Exacone® si rimuovono dal modello mediante l’applicazione di una forza impulsiva sull’apposita asta inserita nel canale di accesso situato sul fondo del modello), si attiva la connessione conica autobloccante tra l’esagono e il moncone, fissando l’esagono al moncone stesso, nella posizione da noi scelta. L’esagono ci guiderà per inserire i monconi in bocca alla paziente esattamente nella stessa posizione che abbiamo stabilito sul modello.

Dopo aver riposizionato i monconi sul modello, avvitiamo delle cappette prefabbricate in titanio sui monconi e modelliamo la struttura di rinforzo per la protesi provvisoria (Fig. 6). Realizzato il rinforzo in lega CrCo ci aiutiamo con una mascherina ricavata dalla protesi diagnostica per tagliare le cappette in titanio in altezza (Figg. 7, 8) e per fabbricare la protesi provvisoria scaricata in corrispondenza delle cappette (Figg. 9-14).

Si inseriscono i monconi per protesi avvitata in bocca e si avvitano le cappette in titanio ai monconi (Fig. 15).
Proviamo la protesi provvisoria (Fig. 16) e la fissiamo con resina fotopolimerizzante alle cappette in titanio (Figg. 17-18).
Eventualmente si possono proteggere i canali delle viti con del cotone imbevuto di vasellina.

Si svitano le viti e si rimuove la protesi nella quale sono ora incollate le cappette in titanio. Rifiniamo la protesi provvisoria fuori dalla bocca e la consegniamo alla paziente (Figg. 19-21).

Abbiamo fabbricato in poche ore una protesi provvisoria e, attraverso il suo incollaggio intra-orale alle cappette in titanio avvitate ai monconi, siamo riusciti a realizzare una protesi avvitata che ha un appoggio simultaneo e omogeneo assolutamente privo di tensioni su tutte le superfici di contatto con i monconi.

Dopo 6 mesi, ad osteointegrazione avvenuta, si procede con la realizzazione della protesi definitiva. Svitiamo la protesi  provvisoria (Figg. 22-24) e rileviamo la posizione dei monconi per protesi avvitata con gli appositi transfer (Figg. 25-27) prendendo l’impronta con un normale cucchiaio disponibile in commercio e un polietere. Per la realizzazione del modello si avvitano gli analoghi-moncone sui transfer, scegliendo tra analoghi-moncone diritti oppure angolati a seconda di quale è più favorevole alla realizzazione del modello  (Fig. 28).

Si rimuovono eventuali zone di attrito che potrebbero ostacolare un corretto riposizionamento dell’insieme “analogo + transfer” nell’impronta e li riposizioniamo, uno dopo l’altro, con cura nell’impronta: quando si sente un “click” la quota corretta è stata raggiunta (Figg. 29-32). Successivamente si cola il modello con un gesso duro di tipo 4. Per la fabbricazione della protesi definitiva usiamo di nuovo le cappette in titanio: le avvitiamo sul nuovo modello master e basandoci sulle informazioni dimensionali della protesi provvisoria le abbassiamo in altezza e facciamo la ceratura intorno a loro (Figg. 33-36).

Prima della fusione si rimuovono le cappette (Fig. 37). Rifinita la struttura metallica (Fig. 38) avvitiamo nuovamente le cappette in titanio sul modello e fissiamo la struttura saldamente alle cappette con un cemento resinoso trasparente e, volendo essere ancora più sicuri, con dei punti di saldatura laser (Figg. 39,40).

Inglobare le cappette in titanio all’interno della struttura metallica definitiva comporta due grandi vantaggi per la passivazione della struttura: le superfici di appoggio della struttura sono prefabbricate e aderiscono quindi in modo uniforme e preciso a quelle dei monconi per protesi avvitata; analogamente anche l’alloggiamento per la testa della vite è realizzato in fabbrica e permette un serraggio ottimale della vite (Fig. 41).

Dopo aver provato la struttura metallica in bocca (Fig. 42) si completa la protesi in laboratorio  (Figg. 43-45) e la consegniamo alla paziente avvitandola ai monconi (Figg. 46, 47) e chiudendo i fori di accesso dei canali delle viti con della resina facilmente rimovibile (Fig. 48). Il risultato estetico è più che soddisfacente (Figg. 49, 50).